Homöopathie: Die Methode wirkt manchmal – als teures Placebo

Von Bert Ehgartner

Anfang März lud die deutsche Bundesärztekammer (BÄK) zu einer recht ungewöhn­lichen Pressekonferenz nach Berlin. Es ging um die Neubewertung eines Phänomens, das bislang eher den Ruf einer medizinischen Störgröße hatte: Auf mehr als 200 Seiten präsentierte der wissenschaftliche Beirat der BÄK seine Vorstellungen zu einem neuen und offensiven Umgang mit dem „Placebo in der Medizin“. „Placebos wirken stärker und sehr viel komplexer als bisher angenommen“, verkündete BÄK-Geschäftsführer Christoph Fuchs. „Ihr Einsatz ist von enormer Bedeutung für die ärztliche Praxis.“

Robert Jütte, Medizinhistoriker und Leiter des Beirats, ergänzte: „Mit dem Einsatz von Placebos lassen sich erwünschte Arzneimittelwirkungen maximieren, unerwünschte Wirkungen von Medikamenten verringern und Kosten im Gesundheitswesen sparen.“ Falscher Hochmut sei deshalb in Zeiten knapper Sozial- und Gesundheitsbudgets fehl am Platz: Überall dort, wo bei der Behandlung von Krankheiten klinisch relevante Placebo-Effekte beobachtet werden, müsse künftig danach getrachtet werden, diese im Sinne der Patienten zu nutzen. „Bereits in der Ausbildung junger Mediziner an den Universitäten sind tiefer gehende Kenntnisse zu vermitteln, wie die Wirkung der Placebos in der therapeutischen Praxis bestmöglich eingesetzt werden kann.“

Ganz besonders widmen sich die BÄK-Wissenschafter der Komplementärmedizin – und hier im Speziellen den klinischen Effekten der Homöopathie, genießt sie doch in der Bevölkerung als „sanfte Alternative“ zur „Schulmedizin“ besonderes Ansehen, obwohl die „klassische Homöopathie“, wie sie vom deutschen Arzt Samuel Hahnemann Ende des 18. Jahrhunderts formuliert wurde, auf drei recht eigenartigen Grundprinzipien beruht:
• dem Ähnlichkeitsprinzip („Simile-Regel“), nach dem eine Krankheit mit jenem Mittel behandelt werden soll, das bei einem Gesunden ähnliche Krankheitserscheinungen hervorruft,
• der Arzneimittelprüfung an Gesunden, welche der Bestimmung der Symptome dient, die ein Mittel bei Gesunden auslösen kann,
• der Erhebung des individuellen Krankheitsbilds durch eine ausführliche Anam­nese.

Zum einen erzeuge die Homöopathie über die intensive Befassung mit dem Patienten einen beträchtlichen Placebo-Effekt, zum Zweiten, so die Analyse der BÄK-Wissenschafter, stelle sie selbst einen dar. „Rein pharmakologisch gesehen, handelt es sich bei den homöopathischen Hochpotenzen um reine Placebos.“ Um innerhalb der eigenen Klientel nicht für Verärgerung zu sorgen, schlagen die Ärztekämmerer deshalb vor, diesen Graubereich zu meiden und die Diskussion über Placebos getrennt von der Diskussion über die Wirksamkeit der Homöopathie zu führen.

Öffentlicher Selbstversuch. Dass Homöopathie auch außerhalb der medizinischen Zunft immer noch für Emotionen sorgt, bewies eine aus Großbritannien stammende Initiative, die im vergangenen Februar in 53 Städten zu einem gemeinsamen öffentlichen Selbstversuch einlud. Unter dem Motto „Nichts drin – nichts dran“ trafen sich auch in Wien etwa zwei Dutzend Homöopathie-Skeptiker und nahmen eine „Überdosis“ Globuli. Sie schluckten dafür gleich ein ganzes Glas der homöopathischen Zuckerkügelchen – um auf die „völlige Wirkungs­losigkeit“ der alternativmedizinischen Arzneimittel hinzuweisen.

Der Zeitpunkt des Selbstversuchs – exakt um 10.23 Uhr – diente als Anspielung auf die so genannte Loschmidt’sche Zahl, wonach spätestens ab einer Verdünnung von 1023 kein einziges Molekül der Ausgangssubstanz mehr in der Arznei enthalten ist. In der Homöopathie sind jedoch noch viel stärkere Verdünnungen gebräuchlich, durch „Verschütteln“ wird angeblich die Information des Wirkstoffs „potenziert“.

Ulrich Berger, Mathematiker und Organisator der Wiener Kundgebung, bemerkte von dieser Potenz der Arznei wenig. „Gut is’ gangen, nichts is’ geschehen“, bestätigte er auf Nachfrage der Austria Presse Agentur (APA) am Nachmittag der Aktion sein nach wie vor gutes Befinden. Mit Nebenwirkungen durch die „Überdosis“ von „Glaubuli“ sei nicht mehr zu rechnen. Doch wenn man den Wert des Inhaltsstoffs hochrechne, komme man auf „reinen Zucker zum Kilopreis von rund 600 Euro“, den die Homöopathen hier feilbieten. Für den Skeptiker Berger, welcher der Gesellschaft zur wissenschaftlichen Untersuchung von Parawissenschaften angehört, ist Homöopathie demnach eine „letzte Bastion modernen Aberglaubens“.

„Das Problem bei diesen Placebo-Therapien ist ja, dass eine wirksame Therapie möglicherweise versäumt wird“, argumentiert Werner Gruber vom Institut für Experimentalphysik der Universität Wien. „Und das kann fatal enden.“ Gruber gestaltet gemeinsam mit dem Kabarettisten Martin Puntigam und dem Physiker Heinz Oberhummer die Veranstaltungsreihe „Science Busters“, mit dem Ziel, Naturwissenschaft verständlich und spannend einem breiten Publikum zu vermitteln.

In ihrem aktuellen Buch „Wer nichts weiß, muss alles glauben“ (Ecowin, 2010) befasst sich das Trio speziell mit Pseudo-Wissenschaft. Die Tatsache, dass es sich bei den meisten professionellen Verfechtern der Homöopathie um ausgebildete Ärzte handelt, sieht Gruber als Besonderheit der Branche: „Mediziner sind halt meist keine Naturwissenschafter, sondern haben einen eher handwerklichen und intuitiven Zugang zu ihrem Beruf.“ An sich sei gegen den fachgerechten Einsatz des Placebo-Effekts nichts zu sagen, meint Gruber, „doch leider gibt es halt relativ viele Krankheiten, wie Krebs oder Lungenentzündung, wo der Placebo-Effekt versagt“.

Der Diskussionsbedarf zwischen den Fraktionen scheint gering. Gloria Kozel, die Grazer Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Homöopathische Medizin (ÖGHM), erklärt, es bereite ihr schon starke Kopfschmerzen, wenn Homöopathie und Placebo innerhalb eines Satzes vorkommen. „Von der ÖGHM gibt es dazu deshalb überhaupt keine Stellungnahme.“ Michael Frass, Präsident des Dachverbands für Ganzheitsmedizin und Leiter der Spezialambulanz Homöopathie bei Krebserkrankungen am Wiener AKH, lehnt es ab, in einem Artikel vorzukommen, wo sich „diese medizinfremden so genannten Skeptiker über Homöopathie auslassen dürfen“. Er selbst, sagt Frass, verspreche dafür, niemals ein Hochhaus zu konstruieren. „Denn davon verstehe ich ebenso wenig wie diese Leute von Medizin.“

Die Protestaktion der Homöopathie-Skeptiker ist Auswuchs eines seit vielen Jahrzenten laufenden Dauerstreits über die Frage, ob homöopathische Arzneien eine Wirkung haben, die über den Placebo-Effekt hinausgeht. Selbstverständlich, lautet die Ansicht der Homöopathen. „Ich beschäftige mich seit 25 Jahren mit klinischen und experimentellen Studien zum Wirknachweis der Homöopathie, die insgesamt eindeutig positiv sind“, erklärt der niederösterreichische Homöopath Friedrich Dellmour, nicht ohne eine Warnung auszusprechen: „Recherchen über den Placebo-Effekt oder psychosomatische Fragen stellen keinen wissenschaftlich gangbaren Weg dar, um etwas über die Homöopathie herauszufinden.“ Das wäre, so Dellmour, „eine glatte Themenverfehlung“.

Edzard Ernst, der sich an der britischen Universität Exeter mit der wissenschaftlichen Erforschung komplementärmedizinischer Methoden befasst, hält derartige Pauschalurteile für ebenso verfehlt. Studie sei nicht gleich Studie, es komme ganz wesentlich auf deren Methoden an. „Schlecht gemachte Studien zeigen viel eher ein positives Ergebnis der Homöopathie als gut gemachte.“ Und seit mehr als zehn Jahren sei der Trend bei den gut gemachten Arbeiten weitgehend einheitlich: „Wir überblicken mittlerweile rund 200 Studien – und die zeigen: Homöopathie funktioniert auf klinischer Ebene nicht.“ Den Einwand, die Homöopathie sei eben eine sehr individuelle Therapie, lässt Ernst nicht gelten: „Das ist ein typisch unwissenschaftliches Argument von Gläubigen.“

Schwer zu prüfen ist demnach wohl auch der Erklärungsansatz des Grazer Homöopathen und Sachbuchautors Klaus Bielau („Zur Kunst der Selbstheilung“, Verlag ­Zeitenwende, 2010). Dass ein Zuckerkügelchen außerhalb einer therapeutischen ­Situation seine Wirkung entfaltet – wenn man das Mittel beispielsweise jemandem heimlich in den Tee streut –, glaubt er nicht. Homöopathie wirke stattdessen „wie ein Tröpfchen Öl in schwergängiger Mechanik“. Krankheit, so Bielau, sei ein ­Reinigungs- und Ausscheidungsprozess. „Und Homöopathie bricht die Widerstände des Körpers, sodass die vorhandenen Lebenskräfte im Sinne der Selbstheilung wirken können.“

Wie prüft man derartig lyrische Wirkkonzepte? Im Einzelfall komme es wohl wirklich darauf an, welche konkrete Reaktion die Intervention des Arztes beim Patienten auslöst. „Das Gehirn ist der universelle Apotheker des Organismus“, erklärt der britische Placebo-Experte Irving Kirsch. „Es kann über Botenstoffe, Stresshormone oder opiatähnliche Wirkstoffe überall im Körper punktgenau seine Arzneien einsetzen.“ Zuwendung materialisiert sich demnach, und der Patient ist nach der Therapie nicht mehr derselbe wie zuvor. „Homöopathen sind Meister darin, den Placebo-Effekt zu maximieren“, sagt Rainer Wolf vom Biozentrum der Universität Würzburg. „Das Problem dabei ist nur, dass man das sehr schwer normieren und zielgerichtet einsetzen kann.“

Ein weiteres Rätsel ist der Effekt, den Homöopathie auf Kleinkinder und Haustiere ausübt. Selbst beobachtete Heilerfolge werden hier oft als Beweis dafür vorgebracht, dass es sich ja wohl dabei keinesfalls um einen Placebo-Effekt handeln könne. „Doch“, sagt Placebo-Experte Wolf. „Gibt man Placebos unter liebevoller Zuwendung und in Erwartung ihrer Heilkraft, nehmen sowohl Babys als auch Tiere intuitiv das Vertrauen der Bezugsperson in die Behandlung wahr, und sie gesunden schneller.“ Falls sie das doch nicht tun, so Wolf, helfe noch ein zusätzlicher psychologisch wirksamer Effekt. „Und das ist die therapeutische Illusion: Heiler oder Angehörige erwarten eine Besserung und neigen dazu, diese auch als real wahrzunehmen.“

Placebo bei Demenz-Patienten. Lediglich wenn der Patient auf den Therapeuten überhaupt keine Reaktion mehr zeigen kann – weil er beispielsweise an fortgeschrittener Alzheimer-Krankheit leidet –, ist auch mit dem Placebo-Effekt Schluss. Hier wird die Frage diskutiert, ob diese Patienten, die sich kaum mehr mitteilen können, eventuell ­höher dosierte Schmerzmittel erhalten sollten. Fällt doch bei ihnen auch der Placebo-Effekt weg, der auch bei einem pharmazeutisch eindeutig wirksamen Mittel Teil der Wirkung ist.

Eine Befragung bayrischer Hausärzte führte kürzlich zu dem überraschenden Ergebnis, dass bis zu 90 Prozent der Schulmediziner regelmäßig zu Placebos greifen. Die Mittel können, je nach Zusatzausbildung des Arztes, genauso gut Homöopathika sein. Im Normalfall handelt es sich aber – so die Auskunft der Mediziner – um so genannte Pseudo-Placebos.

Darunter versteht man Mittel, die beispielsweise von Patienten verlangt werden, aber in Wahrheit für die Behandlung der betreffenden Krankheit nicht geeignet sind. Wenn sich die Nebenwirkungen aus medizinischer Sicht in Grenzen halten, geben die meisten Ärzte dem Drängen der Patienten nach, wohl auch deshalb, weil sie fürchten, die Kundschaft würde ansonsten zur Konkurrenz laufen. Auf einen ähnlich hohen Wert kommt eine aktuelle Schweizer Studie. Nur 28 Prozent der eidgenössischen Ärzte geben an, dass sie prinzipiell niemals zu Placebos greifen.

Diese Aussage kann aber auch auf Selbsttäuschung beruhen, weil die Mediziner häufig gar nicht merken, wenn sie ein vollständig unwirksames Mittel einsetzen. Min­destens 20 Prozent der Ärzte, schätzen Experten, verschreiben etwa bei eindeutig viralen Infekten regelmäßig Antibiotika, die bekanntlich nicht gegen Viren wirken.

Jürgen Windeler, der Leiter des Kölner Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, bringt ein Beispiel aus der Praxis: „Wenn ich einem Kind mit Mittelohrentzündung Antibiotika gebe und nach einem halben Jahr sagt mir die Mutter: ‚Jaja, das ist alles gut geworden.‘ Dann ist die Versuchung groß, diese Art der Behandlung für den richtigen Weg zu halten.“ Kindliche Infekte, sagt Windeler, „heilen eben Gott sei Dank fast immer aus“, egal welche Therapie verwendet werde. „Um zu wissen, ob ein Arzneimittel tatsächlich etwas beigetragen hat, braucht man dann allerdings die Vogelperspektive – und das ist eben die evidenz-basierte Medizin.“

Zu dem nicht vorhandenen Nutzen kommt bei falsch eingesetzten Antibiotika auch noch eine Reihe von Nebenwirkungen. Aktuelle Studien zeigen, dass es dabei längst nicht mehr nur um das Resistenzproblem und um die Angst vieler Mediziner geht, ihre „Wunderpillen“ könnten durch Überverschreibung im Ernstfall nicht mehr wirken, sondern auch um klare gesundheitliche Schäden durch die Fehlanwendung der Antibiotika. Bei Mittelohrentzündung steigt etwa das Risiko des Wiederauftretens dieser lästigen und schmerzhaften Erkrankung um fast ein Drittel, wenn ohne Not Antibiotika verschrieben wurden.

Genauso problematisch ist es, wenn trotz eindeutiger Indikation für pharmazeutisch erwiesenermaßen wirksame Arzneimittel auf die Kraft homöopathischer Hochpotenzen vertraut wird. „Dabei handelt es sich um eindeutige Fehldia­gnosen, von denen ein enormer Schaden ausgeht“, schimpft der Wiener Pharmakologe Michael Freissmuth. Ihm drehe sich schon der Magen um, wenn er die Legenden von der „ganzheitlichen Sichtweise“ der Homöopathie höre. Wahr sei eher das genaue Gegenteil: „Von Ursachenforschung ist hier keine Spur: Hahnemann hat stattdessen die Behandlung der Symptome gepredigt.“

Homöopathie sei in diesem Sinne eine „extrem dogmatische Medizin, die seit 200 Jahren kein einziges Brösel eines Beitrags zu irgendeinem Fortschritt der Wissenschaft geleistet hat“. Oder, fragt Freissmuth, „kennen Sie irgendeine vergleichbare Erkenntnis wie jene, dass die Betazellen der Bauchspeicheldrüse das Insulin erzeugen, aus der Homöopathie“?

Vom Placebo zum Nocebo. Ein weiteres Problem, so der Biologe Rainer Wolf, sei die negative Einstellung, welche von Homöopathen oft gegenüber der „Schulmedizin“ weitergegeben werde. „Da heißt es oft gleich zur Begrüßung eines neuen Patienten: ,Was, das hat Ihnen dieser Arzt verschrieben? Das ist ja die pure schädliche Chemie.‘“ Derartige Aussagen verderben das Vertrauen in wirksame Therapien oft gründlich: Das Placebo (von lat. „ich werde gefallen“) wandelt sich dabei ins Gegenteil und wird zum Nocebo („ich werde schaden“). „Und sogar wenn dann später im Ernstfall doch die richtigen Pillen genommen werden, wirkt noch immer dieser Nocebo-Effekt nach, und die Wirksamkeit verringert sich stark.“

Derselbe Effekt, so IQWiG-Chef Jürgen Windeler, gehe oft von einem allzu intensiven Studium der Gebrauchsinformation eines Medikaments aus, wo mögliche Nebenwirkungen penibel aufgelistet sind. „Ein gar nicht kleiner Teil der Patienten nimmt diese Nebenwirkungen dann bei sich wahr.“ Die Homöopathie selbst entzieht sich diesem Problem einfach dadurch, dass sie zwar Wirkung verspricht, aber keine möglichen Nebenwirkungen angibt. Aus wissenschaftlicher Sicht ist das logisch: Wo keine Wirkung, gibt es auch keine Nebenwirkung. Aber zweifellos hat die Homöopathie darin einen Marketingvorteil, der für die Schulmedizin nicht gelte, so Windeler. „Denn die Patienten fordern mit der gleichen Vehemenz ein, dass sie über alle Risiken ordentlich informiert werden.“ Es gelte eben, das richtige Maß zu finden. „Eine Zweitmeinung einzuholen ist meistens sinnvoll, zehn Ärzte zu fragen hingegen weniger.“

Wie sehr alternativmedizinische Verfahren – entgegen allen wissenschaftlichen Vorbehalten – in der Bevölkerung geschätzt werden, zeigt das Beispiel Schweiz. Der frühere Gesundheitsminister Pascal Couchepin hatte im Jahr 2005 fünf komplementärmedizinische Behandlungsmethoden – darunter die Homöopathie und die Traditionelle Chinesische Medizin – aus dem Leistungskatalog der obligatorischen Krankenversicherung gestrichen. Deren Anhänger wollten das nicht akzeptieren und legten eine so genannte Komplementärmedizin-Initiative vor, die im Jahr 2009 in einer Volksbefragung von nahezu 70 Prozent der Bevölkerung unterstützt wurde.

Wie allerdings die konkrete Umsetzung des Volksentscheids aussehen soll, ist noch unklar. Denn nach dem Schweizer Krankenversicherungsgesetz müssen medizinische Methoden und Verfahren die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, um in den Leistungskatalog aufgenommen zu werden. Andernfalls wäre die wissenschaftliche Medizin, welche diesen Nachweis zu erbringen hat, im Nachteil.

Das Prüfverfahren endete im vergangenen Dezember mit der Empfehlung der Eidgenössischen Kommission für Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK), alternative Heilverfahren entgegen dem Volkswillen doch nicht wieder in den Leistungskatalog der Krankenversicherung aufzunehmen, weil maßgebliche Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit eben nicht erfüllt seien. Der neue Gesundheitsminister Didier Burkhalter will nun die offenen Fragen bis 2015 noch einmal prüfen lassen und dann entscheiden, wie mit den alternativen Behandlungsmethoden umgegangen werden soll.

In Österreich steht Vergleichbares überhaupt nicht zur Debatte, ein Kostenersatz für komplementärmedizinische Therapien ist nur in privaten Zusatzversicherungen ­inkludiert. Dass es – über die Erforschung des Placebo-Effekts – nun aber durchaus in Mode kommt, mit den Patienten mehr und intensiver zu reden, dieser Effekt sei zweifellos positiv. „Die Homöopathen bringen sich selbst ganz intensiv als Droge ein“, sagt Christian Euler, Präsident des österreichischen Hausärzteverbands: „Davon können wir uns zweifellos eine Scheibe abschneiden.“

Mitarbeit: Tina Goebel

Lesen Sie im profil 15/2011 ein Interview mit dem Medizinprüfer Jürgen Windeler, der für ­einen rationalen Umgang mit Patienten plädiert