Hohe Säuglingssterblichkeit in Österreich

Die Wiener Hebamme Doris Ruthensteiner bekommt das Bild nicht aus ihrem Kopf: "Ich habe einmal Zwillinge sterben sehen, die in der 23. Schwangerschaftswoche zur Welt gekommen sind. Es war schrecklich. Die Winzlinge sahen fit aus, aber die Ärzte waren der Auffassung, dass sie nicht lebensfähig sind. So etwas ist eine ganz schwierige Entscheidung“, sagt Ruthensteiner, die auch für das Österreichische Hebammengremium tätig ist. Laut Gesetz gilt die Hebamme als Begleiterin der gesund verlaufenden Schwangerschaft, die im Normalfall 40 Wochen dauert. Sobald Komplikationen auftreten, ist der Arzt zuständig. Und eine Geburt in der 23. Schwangerschaftswoche ist ein gravierendes Problem. Die Ärzte entscheiden nach Beratung mit den Eltern, ob sie ein so extremes Frühchen aktiv ins Leben holen oder sterben lassen. Es ist in jedem Fall eine belastende Entscheidung für alle Beteiligten.

Grenze zwischen Lebenshilfe und Nichtstun
In vielen anderen europäischen Ländern tun Ärzte das dem Kind, den Eltern und sich gar nicht an. In Schweden oder den Niederlanden zum Beispiel werden Frühgeburten vor der vollendeten 24. Schwangerschaftswoche nicht mehr intensivmedizinisch betreut, weil das Sterberisiko zu hoch ist. Laut internationaler Literatur sterben bis zu 70 Prozent dieser extremen Frühchen. In Österreich hingegen haben Ärzte die Grenze zwischen aktiver Lebenshilfe und Nichtstun bis zur vollendeten 22. Schwangerschaftswoche heruntergeschraubt. Sie trauen sich das zu, weil sie eine hoch entwickelte Pränataldiagnostik und -betreuung praktizieren. Falls notwendig, nehmen sie mitunter noch während der Schwangerschaft Eingriffe in der Gebärmutter vor, um etwaige Risiken vorzeitig auszuschalten. Und sie überwachen ständig, wie es dem Kind während des Geburtsvorgangs geht. Doch immer wieder passiert es, dass das Kind trotzdem mit einem Defekt, etwa einem schweren Herzfehler, zur Welt kommt. Wenn es den Ärzten aber gelingt, ein 22-Wochen-Frühchen mit einem Geburtsgewicht von 350 Gramm durchzubringen, danken es ihnen die zumeist lange kinderlos gebliebenen Eltern, und ihre medizinische Leistung steht in der Zeitung.

Körperliche oder neurologische Defizite
Die Probleme dahinter bleiben ausgeblendet. "Was wirklich sein wird, wissen wir erst in 15 Jahren“, sagt Manfred Mörtl, Gynäkologie-Primar am LKH Klagenfurt. Die Neonatologen bringen immer mehr Extremfrühchen auch ohne bleibende Schäden durch, aber in manchen Fällen leiden die solcherart vor dem Tod bewahrten Frühgeborenen ihr Leben lang an teils schweren körperlichen oder neurologischen Defiziten. Oder sie werden wochenlang mittels Hightech-Medizin am Leben erhalten, um schließlich doch an irgendeiner Komplikation oder einem Infekt zu sterben. Ihr Tod wird im Geburtenregister unter der Kategorie Säuglingssterblichkeit vermerkt, einer Zahl, die international für Babys bis zum vollendeten ersten Lebensjahr, jeweils in Relation zu 1000 Lebendgeborenen, angegeben wird.

Und an diese Art der Datenerfassung knüpft sich das zweite, wenn auch rein statistische Problem, denn die Praxis der Geburtsmediziner - also nach Kräften zum Wohl des Kindes zu intervenieren - beeinflusst nachhaltig das Ausmaß der offiziellen Säuglingssterblichkeit.

Säuglingssterblichkeit von 3,9 pro 1000 Lebendgeborenen
Laut einem noch unveröffentlichten Bericht des Österreichischen Bundesinstituts für Gesundheit (ÖBIG) mit dem Titel "Österreichs Gesundheitswesen im internationalen Vergleich“, der im Herbst erscheinen wird, verzeichnete Österreich im Jahr 2010 (für spätere Jahre stehen internationale Vergleichsdaten noch nicht zur Verfügung) eine Säuglingssterblichkeit von 3,9 pro 1000 Lebendgeborenen. In den Jahren davor waren es 3,7 (2007 und 2008) beziehungsweise 3,8 (2009). Damit lag Österreich deutlich über dem EU-15-Durchschnitt von 3,4. Das waren aber keine seltenen Ausreißer: Im gesamten Dezennium 2000 bis 2010 fiel Österreich die meiste Zeit durch eine höhere Säuglingssterblichkeit als der EU-15-Durchschnitt auf. Laut Statistik Austria sank der Wert zwar in den Jahren 2011 und 2012 auf 3,6 beziehungsweise 3,2, aber für diese Jahre stehen noch keine internationalen Vergleichsdaten zur Verfügung. Ob diese Zahlen einen neuen Trend oder nur eine vorübergehende statistische Schwankung bedeuten, wird sich erst weisen.

Jedenfalls zeigt der ÖBIG-Bericht für das Jahr 2010 ein verblüffendes Bild. Viele Länder, von denen das keiner annehmen würde, liegen bei der Säuglingssterblichkeit teils deutlich besser als wir, darunter Griechenland, Italien, Estland, Spanien, Tschechische Republik, Slowenien und Portugal. Der Neonatologe Arnold Pollak, Vorstand der Universitäts-Kinderklinik am Wiener AKH, schüttelt den Kopf: "Das glaube ich nicht, dass Griechenland besser ist als wir. Ich bin so lange in diesem Job, das muss ein Datenproblem sein.“ Tatsächlich weiß die Demografin Regina Fuchs, die an der Wiener Wirtschaftsuniversität die weltweite Säuglings- und Kindersterblichkeit erforscht, dass Griechenland in den vergangenen Jahren Probleme bei der Datenerhebung hatte: "Das Berichtswesen wurde dort vernachlässigt, daher gibt es statistische Unsicherheiten.“

Ernüchterndes Ergebnis
Aber auch ohne Griechenland ist das Ergebnis des internationalen Vergleichs für Österreich ernüchternd. In manchen Unterkategorien, wie etwa in der perinatalen Sterblichkeit (Todesfälle bis zum siebenten Tag nach der Geburt), liegt sogar Weißrussland besser. Neonatologe Pollak hält auch das für ausgeschlossen: "Die Meldesysteme sind in den einzelnen europäischen Ländern völlig unterschiedlich. Es gibt verschiedene Kriterien, was ein Abortus und was eine Lebendgeburt ist.“ Zwar hat sich die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) bemüht, die Daten in ihrem "System of Health Accounts“ möglichst vergleichbar zu machen, Differenzen gibt es offenbar trotzdem noch. So kommen in Weißrussland und in etlichen anderen Ländern viele Kinder nicht wie bei uns in die Statistik der Lebendgeborenen, wenn sie als nicht lebensfähig gelten und daher als Totgeburt registriert werden.

„Ich will leben”
Für den Laien mag die Unterscheidung zwischen Tod- und Lebendgeburt einfach erscheinen, in der Praxis ist sie es nicht. Ein Frühchen, das in der 23. Schwangerschaftswoche zur Welt kommt, zeigt zunächst oft keine deutlichen Lebenszeichen. "Wir schauen uns ein bis zwei Minuten an, ob das Kind Lebenswillen zeigt“, berichtet Reinhold Kerbl, Kinderprimar am Landeskrankenhaus Leoben sowie Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ): "Wenn es sich nicht bewegt, nicht atmet und das Herz nur ganz langsam schlägt, tun wir nichts. Aber wenn es signalisiert, ich will leben, reanimieren wir es. Das ist in Österreich generelle Praxis.“

In vielen europäischen Ländern unternehmen die Ärzte in solchen Fällen nichts, das Neugeborene wird als Totgeburt registriert. Hierzulande hingegen wird ein Frühchen bei den kleinsten Lebenszeichen, wie etwa einer Nabelschnurpulsation, bereits als lebend betrachtet. "Wenn das Kind noch einen Schnapper macht, bevor es stirbt, fallt es bei uns schon unter perinatale Mortalität“, so Peter Husslein, Vorstand der Universitätsfrauenklinik am Wiener AKH. Versuche seitens der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, eine Angleichung an die international übliche Terminologie zu erreichen, seien vom Gesundheitsministerium nicht aufgegriffen worden, berichtet Husslein.

Doch trotz aller möglichen Unterschiede in der Terminologie, im Meldewesen oder im Kreißsaal: Datensicherheit gibt es nicht nur in Österreich und in Ländern mit vergleichbaren Standards, sondern auch in Staaten, von denen man das nicht von vornherein annehmen würde, berichtet Berndt Urlesberger, Leiter der Abteilung für Neonatologie an der Medizinischen Universität Graz: "Die baltischen Staaten und Polen arbeiten eng mit Schweden zusammen, Portugal hat sein System auf revolutionäre Weise komplett neu aufgesetzt, auch Spanien hat gute Daten. Aber bei Griechenland, Tschechien und Slowenien wäre ich vorsichtig.“

Frühgeburtenraten von 10,7 Prozent
Deshalb will sich Georg Ziniel, Geschäftsführer der Gesundheit Österreich GmbH, eines Unternehmens des Gesundheitsministeriums, zu dem auch das ÖBIG gehört, auf die Datendiskussion gar nicht einlassen: "Gemessen an unseren Möglichkeiten haben wir insgesamt eine zu hohe Säuglingssterblichkeit.“ Befragt nach den Ursachen, führen Experten an erster Stelle die hohe Frühgeburtenrate in Österreich an. Im Jahr 2011 verzeichnete Österreich mit 10,7 Prozent eine der höchsten Frühgeburtenraten in Europa, doch aufgrund von Meldungsfehlern seitens der Hebammen musste die Statistik Austria den Prozentsatz auf 8,3 korrigieren, ein vergleichsweise noch immer beträchtlicher Wert.

Stark gestiegenes Gebäralter
Die hohe Frühgeburtenrate hängt mit einer Reihe weiterer Faktoren zusammen, etwa dem stark gestiegenen Gebäralter. Zwischen 1991 und 2011 erhöhte sich das durchschnittliche Alter der erstgebärenden Mütter von 25 auf fast 29 Jahre, Tendenz weiter steigend. Je länger die Frauen zuwarten, desto schwieriger wird es, schwanger zu werden. Viele kinderlose Paare wenden sich daher an ein Kinderwunschzentrum. Da der IVF-Fonds bei den ersten vier Versuchen 70 Prozent der Kosten trägt, ist die künstliche Befruchtung hierzulande populärer als anderswo in Europa. Und weil die Anzahl der eingesetzten Embryonen nicht wie in anderen Ländern, etwa Deutschland und Schweden, gesetzlich beschränkt ist, kommt es häufig zu Mehrlingsschwangerschaften und damit häufiger zu Frühgeburten. "In Schweden liegt die Rate der Mehrlingsgeburten nach künstlicher Befruchtung bei fünf Prozent, in Österreich bei etwa 30 Prozent“, berichtet die Wiener Neonatologin Angelika Berger.

„Wohlstand allein hilft nicht”
Ein weiterer Risikofaktor sind bildungsferne Frauen mit niedrigem Sozialstatus, wobei das Bildungsdefizit noch stärker wirkt als Armut, sagt Regina Fuchs, Demografin an der Wiener Wirtschaftsuniversität: "Wohlstand allein hilft nicht“, so die Expertin, zu deren Forschungsschwerpunkten die weltweite Säuglings- und Kindersterblichkeit gehört. Georg Ziniel, Geschäftsführer der Gesundheit Österreich GmbH, berichtet außerdem von einer steigenden Zahl junger, alleinstehender, arbeitsloser Schwangerer, die aufgrund ihrer sozialen Deklassierung auch ein höheres Risiko für Säuglingssterblichkeit mitbringen. Weitere Risikofaktoren sind geringes Geburtsgewicht, kranke oder behinderte Neugeborene sowie der plötzliche Säuglingstod, dessen Ursachen noch nicht eindeutig geklärt sind. Eine Rolle spielen Faktoren wie die Vulnerabilität mancher Babys, rauchende Eltern, Überwärmung des Säuglings durch übermäßiges Einpacken oder häufige Bauchlage.

„Verlängern wir nur das Leid?”
Die aus den Niederlanden stammende Grazer Hebamme Moenie van der Kleyn kennt die Systeme beider Länder. Als wesentliche Unterschiede nennt sie den Umstand, dass "das primäre Versorgungssystem in Österreich unterentwickelt ist“; dass es kein funktionierendes Netzwerk von Haus-, Fachärzten, Hebammen und Krankenhäusern gebe, das die werdenden Mütter beizeiten betreut; dass man hierzulande "übereifrig“ beim Durchbringen extremer Frühchen sei und dass in Österreich keine offene Diskussion darüber geführt werde, in der beispielsweise gefragt wird: "Ist es gut, was wir machen, oder verlängern wir nur das Leid?“