Krebstherapie: Neue Erkenntnisse über Gehirntumore und deren Bekämpfung

Von Margarete Endl und Alexandra Riegler

Zehn Tage nach Bekanntgabe seiner Gehirntumor-Diagnose im Mai 2008 versammelte Edward Kennedy ein Expertenteam um sich und hielt Rat. Mediziner von „zumindest sechs akademischen Einrichtungen“ diskutierten laut „New York Times“ über Behandlungsoptionen für den US-Senator. Drei Tage später lag der 76-jährige Demokrat im Spital der Duke University, einer renommierten Forschungsuni im US-Bundesstaat North Carolina, auf dem Operationstisch. Wenige Stunden danach vermeldete das Forschungsspital den Erfolg des Eingriffs. Auf die Frage, was „erfolgreich“ bedeute, schwiegen Krankenhaus und Kennedy-Familie. Wenn Ärzte bei einem Patienten den Gehirntumor Glioblastom entdecken, hat die Erkrankung über das Zentralnervensystem bereits das Rückenmark erfasst. Metastasen in anderen Organen sind selten, doch der Krebs wächst schnell. Wenn sich erste Symp­tome zeigen, etwa epileptische An­fälle, hat sich der Tumor oft schon tentakelartig im Gehirn verzweigt. Entfernt wird bei der Operation dann nur der zugängliche ­Bereich.

Von Fällen der Früherkennung weiß die Medizin nichts, weshalb Prävention im Grunde nicht möglich ist. „Es gibt zwar Leute, die vorschlagen, allen eine Magnet­resonanztomografie zu verpassen. Aber das ist sinnlos“, erklärt der Neuroonkologe Henry Friedman, stellvertretender Direktor am Gehirnkrebszentrum der Duke University. Weniger als fünf Prozent aller Krebs­diagnosen entfallen auf Gehirntumoren, so die Zahlen der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Fünf bis sieben Betroffene kommen auf 100.000 Einwohner, rund die Hälfte davon hat ein Glioblastom. In Österreich gibt es rund 300 Glioblastom-Neuerkrankungen pro Jahr. Ältere Menschen sind ­häufiger betroffen als junge, Frauen etwas seltener als Männer. Wenn Ärzte von Langzeitüberleben sprechen, meinen sie drei Jahre. Nach fünf Jahren sind nach Zahlen der US-amerikanischen Central Brain Tumor Registry nur noch drei von hundert Patienten am Leben.

Extrem aggressiv. Ein Glioblastom bedeutet ein Todesurteil. Die Tumoren gelten als hochgradig aggressiv und resistent gegenüber den meisten Chemotherapien. Und selbst bei gründlicher operativer Entfernung beginnt der Tumor bei jedem Patienten wieder zu wachsen – und ist dann aggressiver als zuvor. „Die meisten Rückfallpatienten sterben innerhalb von acht bis zwölf Wochen“, so Friedman. Kennedy blieben nach seiner ­Diagnose immerhin noch 15 Monate.

Er hatte die Zeit, die ihm blieb, nicht nur seinen Ärzten von Duke zu verdanken, sondern auch europäischen und kanadischen Medizinern, die in den Jahren 2000 bis 2005 die Behandlung von Glioblastomen revolutionierten. „Dreißig Jahre lang ist man bei der Behandlung von Glioblastomen auf der Stelle getreten“, sagt Christine Marosi, Neuroonkologin an der Universitätsklinik für Innere Medizin am AKH Wien, „bis wir Europäer eine Studie mit Temodal, einem bereits existierenden Chemotherapeutikum, durchführten.“ Vorher war der medizinische Standard, nach einer möglichst weit gehenden operativen Ent­fernung des Tumors eine Strahlentherapie zu machen.

Die richtungweisende Studie wurde von der EORTC und kanadischen Ärzten unter der Leitung von Roger Stupp vom Onkologiezentrum der Universitätskrankenhäuser in Lausanne durchgeführt. „Mittlerweile ist Österreich eine nicht zu unterschätzende Gruppe in diesem Netzwerk“, berichtet Marosi. 573 Patienten aus 85 Spitälern in 15 Ländern waren beteiligt. Die Hälfte erhielt die übliche Strahlentherapie, die andere Hälfte zusätzlich ein Chemotherapeutikum mit dem Zellwachstumshemmer Temozolomid. Zwei Jahre nach Beginn der Behandlung waren von den Patienten, die nur die Strahlentherapie erhielten, zehn Prozent noch am Leben. Von der Gruppe mit Strahlen- und Chemotherapie indes lebten noch 26 Prozent.

Die im „New England Journal of Medicine“ publizierte Studie veränderte die Behandlung von Glioblastom-Patienten weltweit. Nun ist die Behandlung mit Temodal Standardtherapie. Im Mai 2009 wurde eine Nachfolgestudie publiziert. Nach mehr als fünf Jahren lebten von den 573 Patienten der Studie noch 17 Personen – davon 14, die mit Strahlentherapie und Temodal behandelt wurden, und nur drei aus der Gruppe, die nur die Strahlentherapie erhielten. „Die Amerikaner haben uns bis heute nicht verziehen, dass wir da die Nase vorn hatten“, so ­Marosi.

Seither wird eine Vielzahl von Studien mit verschiedenen Medikamenten, Wirkstoffen und Dosierungen durchgeführt, um die Effizienz der Standardtherapie zu übertreffen und einer Gruppe von Patienten zu helfen, bei der Temodal nicht wirkt. Eine der neuen Untersuchungen ist die Centric-Studie, in der weltweit eine Therapie mit dem Medikament Cilengitide mit Temodal getestet wird. Die seit einem Jahr laufende klinische Studie wird vom Cilengitide-Hersteller Merck finanziert.

Einen entscheidenden Schritt weiter ist die Forschung seit der Entschlüsselung des Glioblastom-Genoms im Herbst 2008. Wissenschafter von sieben amerikanischen und einer russischen Forschungseinrichtung bestimmten aus 22 Tumorproben 20.661 Gene. Die Forscher fanden unter anderem Mutationen des Gens mit der Bezeichnung IDH, das bisher nicht mit Krebs in Verbindung stand. Medizinern ermöglicht die Erkenntnis, die Krankheit nun in zwei Gruppen zu unterteilen und diese, im Gegensatz zu bisher, unterschiedlich zu therapieren. „Bei der einen Art scheint es Mutationen von IDH zu geben, bei der anderen nicht“, erläutert der Mediziner Hai Yan, Assistenzprofessor am Institut für Pathologie des Duke University Medical Center. Weil IDH-Mutationen in verschiedenen Stadien der Tumoren gefunden wurden, vermuten die Forscher, dass das Gen bereits sehr früh das Wachstum des Krebses vorantreibt.

Genetischer Ansatz. „Im Augenblick tut sich unheimlich viel“, bestätigt Marosi. Die theoretischen Entdeckungen über genetische Zusammenhänge führen möglicherweise zu radikal neuen Medikamenten. „Wir könnten bei den Genen etwas finden, wo es dann möglich ist, ganz gezielt eine ursächliche Therapie zu machen. Genau wie bei Leukämie und anderen Erkrankungen.“

Bei dieser „gezielten Krebstherapie“ ­blockieren Wirkstoffe einen oder mehrere Signalwege in Tumoren. Vorbild ist das ­Medikament Glivec, das bei neun von zehn Patienten mit chronischer Myelose, der zweithäufigsten Leukämieerkrankung, die Vermehrung der weißen Blutkörperchen hemmt und den Krebs verschwinden lässt – ein bisher einzigartiger Erfolg. Doch Gehirn- und Blutkrebs unterscheiden sich grundlegend. 90 Prozent aller myeloischen Leukämiefälle gehen auf eine einzige Genveränderung zurück. Beim Glioblastom sind durchschnittlich 60 Genveränderungen pro Krebsfall vorhanden.

Eine radikal neue Behandlungsmethode hat die Innsbrucker Nuklearmedizinprofessorin Irene Virgolini entwickelt. Bei einer 23-jährigen Patientin war im Juli 2005 ein Glioblastom diagnostiziert worden. Zwei Monate nach Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie mit Temodal war der Tumor wieder gewachsen. Die Innsbrucker setzten der Patientin einen Katheder in die verbleibende Tumorhöhle und injizierten eine Lösung mit therapeutischen Radionukliden, die auf den Resttumor einwirkten. Die Behandlung wurde in dreimonatigen Abständen bis Juni 2006 durchgeführt – und das bösartige Glioblastom ist zur Gänze verschwunden. Eine Studie über den verblüffenden Fall wird demnächst im „Journal of Nuclear Medicine“ publiziert. Das Innsbrucker Nuklearmedizinzentrum hat mit der Radionuklidtherapie bisher rund zehn Pa­tienten behandelt. Bei rund der Hälfte der Erkrankten führte es zu einer Stabilisierung des Tumors. Die junge Patientin dagegen ist geheilt.

Österreich ist auch mit anderen Konzepten innovativ. Seit 2005 gibt es ein Register, in das alle Daten von Tumorpatienten eingetragen werden. „Alles, was aus Schädeln entfernt wird, kommt in das Register“, sagt Marosi. „Damit wollen wir Aufschluss darüber erhalten, ob es etwa lokale Häufungen bei Tumoren gibt.“ Eine strenge Datenschutzregelung schützt die Identität der Patienten. Nur drei Mediziner haben Zugang zu den Namen und Adressen der Patienten. Auch Marosi publiziert demnächst eine Pilotstudie im „Journal of Neuro­oncology“. Dabei geht es um Lebensqualität. Glioblastom-­Patienten trainierten mit einer Gedächtnistrainerin einmal wöchentlich und unterzogen sich am Anfang und nach zehn Wochen einem Test. Das Resultat: Die Patienten verbesserten ihre Gedächtnisleistungen signifikant. „Kennedy war fast bis zu seinem Tod politisch aktiv“, sagt Marosi. „Das zeigt, dass man durch einen Gehirntumor nicht zwangsläufig geistig abbauen muss, und widerlegt ein hartnäckiges Pauschalurteil über Hirntumorpatienten.“

Längeres Leben. In den USA ließ indes die Gesundheitsbehörde FDA das Medikament Avastin für Glioblastom-Patienten zu. Henry Friedman ist wissenschaftlicher Projektleiter der gemeinsam mit dem Pharmakonzern Genentech durchgeführten Studie, die zur Zulassung führte. Dabei konnte die Überlebensrate von Rückfallpatienten von drei auf bis zu neun Monate gesteigert werden.

Der im März von Roche übernommene Konzern Genentech erhofft sich von Avastin noch weit mehr. Nach Angaben des Unternehmens wurde das Medikament in mehr als 450 Studien für 30 verschiedene Krebsarten getestet. Friedman geht davon aus, dass Avastin die Wirkung von Temodal beim Glioblastom übertreffen kann. In einer weiteren klinischen Studie soll nun die Wirkung des Medikaments bei neu diagnostizierten Fällen geklärt werden. Ergebnisse sind in vier bis fünf Jahren zu erwarten.

Vier bis fünf Jahre sind freilich mehr Zeit, als Glioblastom-Patienten üblicherweise zur Verfügung haben. „Daher bekommt bei uns niemand Standardtherapie“, sagt Friedman und meint damit, dass Patienten oft gleich in Studien einsteigen können. Man bemühe sich um Langzeitüberleben und Lebensqualität. „At Duke there is hope“, steht eingeätzt in der Glasscheibe der Schwingtür, durch die Friedman verschwindet – und dann wieder umkehrt: „Und schreiben Sie, ich bin eine Mischung aus Robert de Niro und Al Pacino.“