Pharma-Lüge: Manipulierte Ärzte, nutzlose Therapien, Kampagnen gegen günstige Pillen
Der Reihe nach schlugen die Krankenkassen Alarm. 2006 hat uns wirklich kalt erwischt, sagt der Obmann der Wiener Gebietskrankenkasse, Franz Bittner. Zum ersten Mal haben wir mehr für Medikamente als für Ärzte ausgegeben. Und der Chef der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse, Alois Stöger, assistiert: Diese Kostenexplosion war für uns nicht erwartbar. Nur mit hartem Gegensteuern ist es uns gelungen, den Anstieg unter zehn Prozent zu halten. In Kärnten und Salzburg hingegen lag die Kostensteigerung bei rezeptpflichtigen Arzneimitteln im zweistelligen Prozentbereich.
Nach einer kurzen Erholungsphase im Jahr 2005 steigen die Ausgaben für Medikamente also munter weiter. In den letzten zehn Jahren sind die Heilmittelkosten um 121 Prozent gestiegen, die Beitragseinnahmen aber nur um 38 Prozent, rechnet Stöger vor. Die Kurve deutet auch für die nächsten Jahre steil nach oben. Bei prognostizierten Zuwächsen zwischen 6,6 und acht Prozent sei es, wenn keine Maßnahmen ergriffen werden, nur eine Frage der Zeit, bis das System zusammenbreche.
Eigentlich sind wir schon längst am Plafond, sagt Bittner. Der Kassenchef hofft, dass der Konsum an Pillen irgendwann eine Sättigungsgrenze erreicht, denn Bösartige sagen, dass die Wiener nimmer mehr schlucken können. Wenn die Medikamente ihrerseits immer teurer werden, hilft das auch nichts. Im Schnitt steigt der Preis für ein verordnetes Arzneimittel jährlich um 72 Cent.
Für Jan Oliver Huber, Generalsekretär der Pharmig, der Interessenvertretung der Pharmaindustrie, sind diese Berechnungen allerdings nicht nachvollziehbar. Diese so genannte Kostenexplosion wird doch von den Politikern nur dazu benutzt, die Leute auf Beitragserhöhungen vorzubereiten. Seit einem Jahrzehnt lägen die heimischen Gesundheitsausgaben stabil bei rund 9,5 Prozent des Bruttoinlandsprodukts. Österreich befinde sich damit im Europäischen Mittelfeld. Und bei den Medikamentenpreisen rangieren wir sogar im unteren Drittel, sagt Huber.
Auch eine aktuelle Analyse des Wiener Marktforschers Andreas Kreutzer kommt zum Ergebnis, dass Österreich bei den Medikamentenpreisen nicht zu den teuersten Ländern zählt, deren unrühmliches Spitzenfeld in Europa von den Niederlanden angeführt wird. Dennoch sind Medikamente bei uns um bis zu 65 Prozent teurer als beispielsweise in Großbritannien oder in Frankreich, sagt Kreutzer. Und es ist ja nicht einzusehen, warum wir unseren Maßstab bloß nach der Spitze ausrichten sollen.
Die Pharmaunternehmen wiederum stehen unter gewaltigem Konkurrenzdruck. Unter den zehn größten Konzernen sind fünf US-Unternehmen, die auf ihrem noch immer als Dorado der Branche geltenden Heimatmarkt doppelt so hohe Preise verlangen können wie in der EU. Dabei genießen sie die Unterstützung der Regierung in Washington, die sich seit Jahren als Schirmherrin der Pharmaindustrie begreift. Über internationale Handelsgespräche versuchen die USA derzeit, eine Abschwächung der europäischen Preisregulierungen für Medikamente zu erreichen. Die Amerikaner sehen uns mittlerweile als Trittbrettfahrer ihrer Forschung, sagt Huber. Entsprechend groß ist der Druck auf die in Europa ansässigen Tochtergesellschaften, dessen ungeachtet ihren Teil zu den Konzerngewinnen beizutragen. Und das hat unmittelbare Auswirkungen auf die Preise.
Preissprung. Noch schärfer als im niedergelassenen Bereich steigen die Ausgaben in den Kliniken, speziell bei Krebsmedikamenten. Die Behandlungskosten haben sich binnen fünf Jahren mehr als verdoppelt, berichtet Anna Bucsics vom Hauptverband der Sozialversicherungsträger. Für diese Zunahme macht Bucsics einige wenige neue Produkte verantwortlich, die erst in den letzten Jahren auf den Markt gekommen sind. Diese neuartigen Medikamente enthalten so genannte monoklonale Antikörper, welche die Fähigkeit besitzen, gezielt an Tumorzellen anzudocken und deren Wachstum zu hemmen. Im Normalfall ersetzen sie keine Therapie, sondern werden zusätzlich beispielsweise zur Chemotherapie angewendet.
Der als oberster Medikamenteneinkäufer für Wiens Krankenhäuser tätige Wolfgang Gerold stöhnt, dass durch die bestehenden Monopole derzeit keine günstigeren Preise erzielt werden können. Die Kosten für die Darmkrebsmedikamente Avastin und Erbitux betragen zwischen 26.000 und 60.000 Euro pro Patient. Bei Herceptin, das als erstes Präparat dieser Wirkstoffgruppe im Jahr 2002 für die Behandlung von metastasiertem Brustkrebs zugelassen wurde, kostet ein Behandlungszyklus zwischen 34.000 und 42.000 Euro. Und Mabthera, ein Medikament zur Therapie des fortgeschrittenen Non-Hodgkin-Lymphoms, kommt auf rund 14.500 Euro. Die wenigen Medikamente dieser Gruppe verschlingen heute bereits ein Sechstel des gesamten Arzneimittelbudgets der Krankenhäuser. Und ständig kommen neue Produkte und neue Anwendungen hinzu, was zwar die Therapiechancen der Patienten verbessert, gleichzeitig aber dem Gesundheitssystem erhebliche zusätzliche Kosten aufbürdet.
Kampagne. So wird beispielsweise Herceptin jetzt auch zur Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium eingesetzt. Im Sommer des vergangenen Jahres wurden beim Krebskongress ASCO in Orlando, Florida, Daten präsentiert, die zeigten, dass Herceptin bei einem Teil der Patientinnen die Metastasenbildung verhindern kann. Kaum zurück aus den USA, warnte der Wiener Krebsmediziner Christoph Zielinski mittels Presseaussendung über die Austria Presse Agentur, das Gesundheitssystem stehe vor dem finanziellen Kollaps. Ich habe an meiner Abteilung ein Arzneimittelbudget von im Jahr sieben Millionen Euro, sagte Zielinski, Vorstand der Ersten Universitätsklinik für Innere Medizin am Wiener AKH. Versorge ich alle dafür infrage kommenden Brustkrebspatientinnen mit Herceptin, kostet das allein die Hälfte meines Budgets. Ohne zusätzliche Mittel drohe die Zweiklassenmedizin, wo viele Patienten und Patientinnen nicht mehr mit dieser Leben rettenden Therapie behandelt werden könnten. Denn, so Zielinski, Herceptin senkt die Zahl der Todesfälle um 33 Prozent.
Mit ähnlichen Argumenten ging der Salzburger Krebsmediziner Richard Greil an die Öffentlichkeit, gefolgt von Experten aus anderen Regionen. Und bald gerieten die von derartigen Schlagzeilen aufgeschreckten Politiker unter Zugzwang und sagten jeweils für ihre Bereiche zu, dass sowohl jetzt als auch in Zukunft selbstverständlich für alle Patienten die jeweils beste Therapie zur Verfügung stehe.
Heute ist das zumindest in Wien die Realität, freut sich Zielinski. Die von ihm losgetretene Kampagne hat gewirkt. Ob die Preise der betreffenden Medikamente gerechtfertigt oder möglicherweise überhöht sind, darüber habe er sich nie den Kopf zerbrochen. Das seien eben sehr komplizierte und aufwändig hergestellte Proteine. Und wenn sich die Ausgaben durch diese und andere neue Medikamente verdoppeln, na dann verdoppeln sie sich eben. Er sei Arzt und kümmere sich um die Patienten. Punkt.
Erpressung. Für die Hersteller derartiger Medikamente ist eine solche Haltung freilich optimal (siehe Übersicht Seite 118). Der Schweizer Herceptin-Produzent Roche wies 2005 beispielsweise einen Gewinn von 7,5 Milliarden Franken aus. Eine Steigerung von 37 Prozent gegenüber dem Vorjahr. Diese Gewinnentwicklung zeigt, dass die Preisgestaltung viel weniger auf Produktions- und Forschungskosten als auf der Zahlungsbereitschaft der Gesellschaft beruht also auf dem uralten Geschäft mit Hoffnung und Angst vor lebensbedrohlichen Krankheiten. Klar hat diese Preisgestaltung etwas Erpresserisches, sagt Clemens Martin Auer, Kabinettschef von ÖVP-Gesundheitsministerin Maria Rauch-Kallat. Die Patienten lesen die Erfolgsmeldungen der Zielinskis in den Zeitungen und wollen selbstverständlich auch die Wundermittel. Die Versicherungen heulen, und als Politiker sitzt man dann zwischen allen Stühlen.
Bei näherer Betrachtung der Fakten zeigt sich jedoch, dass die von den Ärzten gefeierten Meilensteine der Krebstherapie durchaus bescheidener ausfallen, als sie gegenüber der Öffentlichkeit dargestellt wurden. Im Oktober dieses Jahres publizierte Studien zur Wirksamkeit von Herceptin zeigten beispielsweise, dass die einjährige Frühbehandlung mit dem Medikament in einem Beobachtungszeitraum von drei Jahren zu einer um 2,6 Prozent verminderten Sterblichkeit der Patientinnen beiträgt. Ob dieser Anteil, so wie prognostiziert, nach vier Jahren auf 4,8 Prozent ansteigt, wird sich erst im folgenden März zeigen, wenn auch diese Studienergebnisse vorliegen. Für den Großteil der behandelten Patientinnen kann also derzeit kein Einfluss auf die Überlebenschancen nachgewiesen werden.
Ähnlich ernüchternd sehen die Fakten bei Avastin aus. Die Studien zeigen, dass sich durch Behandlung von metastasierendem Darmkrebs mit Avastin eine mittlere Lebensverlängerung von 4,4 Monaten erzielen lässt, was einer Verbesserung von 30 Prozent gegenüber der herkömmlichen Therapie ohne Avastin entspricht. Das Tumorwachstum wird im Mittel für einen Zeitraum von 10,6 Monaten gestoppt, das sind um 4,7 Monate mehr, als dies die Chemotherapie allein vermag. Das entspricht einem Zuwachs von 70 Prozent.
Wenn ich die Patienten nur über die relativen Zuwächse informiere, sagt Claudia Wild, Leiterin des neu geschaffenen Ludwig-Boltzmann-Institutes für Health Technologies Assessment (HTA), so klingt das zwar besser, erweckt aber oft auch unrealistische Hoffnungen. Zu Wilds Aufgaben gehört es, mittels HTA, einer im vergangenen Jahrzehnt entwickelten neuen Wissenschaft, das bestehende Wissen und Nichtwissen zu medizinischen Interventionen systematisch offenzulegen. Zweck dieser Arbeit ist es, dass sich sowohl Politiker als auch Gesundheitsökonomen und Patienten über den wahren Nutzen medizinischer Maßnahmen informieren können. Nach Wilds Analyse wird beispielsweise von 18 an metastasiertem Brustkrebs erkrankten Patientinnen, die mit Herceptin behandelt werden, nur bei einer einzigen ein Rückfall hinausgeschoben. Für einen einzigen derartigen Behandlungserfolg fallen damit Kosten von rund 700.000 Euro an (siehe Interview Seite 123). Es gehe gar nicht darum, diese Medikamente schlechtzureden, sagt Wild, denn sie seien zweifellos wirksam und für die Patienten ein Fortschritt. Aber das sind die ehrlichen Informationen, und die Gesellschaft soll das wissen.
Geschenke. Auch für die Krankenkassen sind die Ergebnisse derartiger Analysen von Bedeutung. Denn ein großer Teil ihrer Ausgaben entfällt auf so genannte Analogpräparate, das sind von der Industrie heftig beworbene Arzneimittel, die nicht wirksamer sind als wesentlich billigere Präparate. Der Trend, der uns zu schaffen macht, kommt großteils aus den Spitälern, wo die Ärzte teure Arzneimittel verordnen, welche die Pharmavertreter dort als Werbegeschenke liegen lassen, erklärt Stöger. Wenn die Patienten rauskommen, wollen sie von ihrem Hausarzt dasselbe gute Mittel wie vom Professor in der Klinik.
Während es sich bei den billigen Generika um Kopien patentrechtlich nicht mehr geschützter Medikamente handelt, sind Analogpräparate klassische Pseudoinnovationen. Sie imitieren erfolgreiche Arzneien und weichen nur in winzigen chemischen Details vom Original ab. Damit ist es aber möglich, für die geringfügig modifizierte Zusammensetzung ein weiteres Patent zu beantragen und den Wirkstoff unter einem neuen Namen zu vermarkten. Aggressiv beworben, können Analogpräparate zum Bestseller aufsteigen.
Pseudoinnovation. Das beste Beispiel dafür lieferte Sortis, ein Cholesterinsenker des US-Konzerns Pfizer, das einem bereits vorhandenen Mittel aus der Wirkstoffgruppe der Statine einfach nachgebaut wurde. Bis zum Auftauchen der ersten Statingenerika war Sortis das meistverkaufte Arzneimittel der Welt, mit einem Jahresumsatz von 13 Milliarden Dollar. Obwohl Generika weniger als ein Drittel des ursprünglichen Medikaments kosten, hält Sortis bis heute seinen hohen Marktanteil in Österreich. In Infobriefen versuchen die Kassen deshalb regelmäßig, ihre Vertragsärzte zu einer Änderung ihrer Verschreibungsgewohnheiten zu bewegen. Immerhin kosten Statintherapien in Österreich jährlich mehr als 70 Millionen Euro.
Als besonders plumpe Pseudoinnovation gilt in der pharmakologischen Fachwelt das Antidepressivum Cipralex, dessen Inhaltsstoff lediglich der linksdrehende Teil des alten Wirkstoffs ist. Kurz vor Markteintritt der Generika brachte der Hersteller diesen alten Wein in neuen Schläuchen auf den Markt, der seither von den Ärzten auch fleißig verschrieben wird.
Dasselbe Spiel wurde von einem anderen Anbieter mit dem zur beliebten Gruppe der Protonenpumpenhemmer zählenden Wirkstoff Esomeprazol betrieben. Der Umsatz dieser modernen Magensäureblocker verdoppelte sich innerhalb der vergangenen vier Jahre. Man könnte meinen, dass die ganze Bevölkerung magenkrank geworden ist, mokiert sich Kassenchef Stöger. Es ist den Pharmareferenten anscheinend gelungen, den Ärzten einzureden, dass sie zusätzlich zu fast jeder Medikamentengabe auch einen Magenschutz verschreiben sollen.
Betrug. Spektakulär eingebrochen sind hingegen die Verschreibungszahlen der Schmerzmittel aus der Gruppe der so genanntenn COX-2-Hemmer. Ende 2004 musste der US-Konzern Merck sein Präparat Vioxx vom Markt nehmen, weil sich gezeigt hatte, dass dieses Mittel zu Herzschäden führen kann. Zuvor hatte man allerdings wie sich erst nach und nach herausstellte versucht, die Fakten unter den Tisch zu kehren. So mussten die Autoren einer im angesehenen New England Journal of Medicine publizierten Studie über die Wirkungen von Vioxx eingestehen, dass drei Herzinfarkte, zu denen es während der Einnahme des Schmerzmittels gekommen war, in ihrer Studie keine Berücksichtigung gefunden hatten.
Auch ohne Betrug sei es immer möglich, das Ergebnis derartiger Studien in die gewünschte Richtung zu beeinflussen, erklärt Peter Sawicki, Leiter des Deutschen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Indem beispielsweise jene Patienten, bei denen man ein Risiko befürchtet, von der Teilnahme ausgeschlossen werden. Oder indem man die Größe der Studiengruppe so bemisst, dass zwar der Nutzen deutlich wird, der Schaden jedoch in einem statistisch unauffälligen Bereich bleibt. Insgesamt, so Sawicki, gäbe es auf dem Arzneimittelmarkt eine ganze Menge von Produkten, die entweder keinerlei Wirksamkeit zeigen oder bei denen die Nebenwirkungen deutlich überwiegen. Es sei ohnehin schon Schande genug, dass die Pharmaindustrie derzeit eine Art Beratungs- und Fortbildungsmonopol bei den Ärzten ausübte. Zwei bis drei Milliarden Euro würden nach Schätzung Sawickis in Deutschland allein für Pharmareferenten aufgewendet, die in Kliniken und Praxen allgegenwärtig sind, um die Produkte ihrer jeweiligen Arbeitgeber anzupreisen. Und wer die Ärzte informiert, der steuert das Geschäft.
Deshalb werde in Deutschland als eine der Konsequenzen der nach heftigen Diskussionen nun zwischen CDU und SPD vereinbarten Gesundheitsreform demnächst damit begonnen, verdächtige Medikamente über öffentlich finanzierte unabhängige Studien zu prüfen, kündigt Sawicki an. Das kostet rund 20 Millionen Euro, danach gibt es Klarheit, und wir könnten Präparate, die keinen Nutzen haben, sofort vom Markt nehmen. Das würde die Studienkosten binnen Kurzem wieder hereinspielen.
Transparenz. Auch Österreich hätte großes Interesse an dieser Evaluierung, bestätigt Clemens Martin Auer vom Gesundheitsministerium. Heftiger Gegenwind kommt hingegen auf europäischer Ebene vonseiten der Industrie. Sie fürchtet nichts mehr, als dass hier über HTA eine Form von Transparenz um sich greift, von der sie sich nichts Gutes erwartet, sagt Auer.
Als eine Art Gegengewicht versuchen die Pharmahersteller, den Druck auf Institutionen wie das IQWiG oder das britische National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zu erhöhen. NICE wurde kürzlich vom US-Konzern Pfizer sogar geklagt, weil eine von den britischen Medizin-Aufklärern vorgelegte HTA-Analyse ergeben hatte, dass Pfizers Medikamente zur Demenzvorsorge nur einen höchst marginalen Nutzen bringen. Solche Attacken zeigen, dass wir unseren Job gut machen, sagt Sawicki. Die Ärzte in den Kliniken spüren schon jetzt den täglichen Verteilungskampf. Sie erhalten häufig befristete Verträge, in denen festgehalten ist, dass sie mit ihren Budgets auskommen müssen. Schlimm, wenn am Ende des Budgets immer noch Patienten da sind. Die Maxime der Ärzte muss immer lauten, das beste Sinnvolle zu verschreiben, sagt der Salzburger Onkologe Richard Greil. Ohnehin sei es eine Schande, dass Österreich für klinische Krebsforschung gerade ein Zehntel des EU-Schnitts ausgibt. Umso mehr sind wir es den Patienten schuldig, ihnen Zugang zu den Innovationen zu ermöglichen.
Ombudsmann. Die Rolle der Medien in diesem Verteilungskampf ist zwiespältig. Auf den Gesundheitsseiten sprießen alle Formen von Pharmakooperationen. Aktionen wie der zum Großteil von der Industrie bezahlte Arznei-Ombudsmann der Krone torpedieren offen die Bemühungen zu mehr Behandlungsökonomie. Der Chefarzt hat ein Medikament abgelehnt, aber Ihr Arzt meint, es wäre das Beste für Sie?, fragt der Ombudsmann verständnisvoll auf einer eigenen Website (www.arz neiombudsmann.at). Oder Sie haben jahrelang ein Medikament bekommen, das gut geholfen hat, und Sie bekommen dieses nun nicht mehr? Falls der Patient der Meinung ist, ungerecht behandelt zu werden, weil er meint, das Original habe viel besser gewirkt als die nunmehrige billigere Kopie, so kann er auf der Internet-Seite Musterbriefe zur Bescheidaufforderung an die Krankenkasse oder auch gleich zur Einreichung einer Klage beim Arbeits- und Sozialgericht downloaden. Als Pressure-Group der Industrie will der PR-Fachmann Wolfgang Maierhofer, der gemeinsam mit Krone-Chefarzt Wolfgang Exel den Ombudsmann erfunden hat, aber deshalb nicht erscheinen. Das sind wir bei Gott nicht!
Ebenso diffizil wie die Umarmung der Medien ist die Kooperation der Pharmaindustrie mit Selbsthilfegruppen und Patienteninitiativen. Da werden Verwaltungsarbeiten oder Telefonkosten übernommen, teure Expertenvorträge finanziert und hier und da auch eine Patientin zu einer Pressekonferenz eingeladen, wo sie ihr Schicksal öffentlichkeitswirksam darstellen und nebenher die segensreiche Wirkung der jeweiligen Medikamente beschreiben soll. Auf der anderen Seite steht natürlich das Interesse der Patienten an größtmöglicher Nähe zum medizinischen Fortschritt und zu innovativen neuen Präparaten. Unsere Mitglieder fahren bis zu 500 Kilometer, um an einer wissenschaftlichen Studie teilzunehmen, erklärt die Salzburger Krankenschwester Elke Weichenberger, die im Alter von 29 Jahren an einer bösartigen Form von Knochenmarkkrebs erkrankte und daraufhin die Selbsthilfegruppe Myelom Kontakt gründete (www.myelom.at). Wie alle anderen Aktivisten ihrer Gruppe arbeitet auch sie ehrenamtlich. Der Wunsch nach Kontakt mit der Industrie beruht auf Gegenseitigkeit. Denn ich hatte leider mehrfach Rückfälle. Derzeit bekommt Frau Weichenberger das Präparat Thalidomid, das unter seinem früheren Namen Contergan unrühmliche Bekanntheit erlangt hat, nun aber als wirksames Krebsmedikament ein Comeback versucht. Dass Weichenberger irgendwann auch gegen diesen Wirkstoff resistent wird, sei allerdings abzusehen. Deshalb muss ich mich rechtzeitig um die nächsten Therapien kümmern und die Daumen drücken, dass von der Forschung wieder etwas Neues gefunden wird.
Wirklich innovative neue Arzneimittel kommen jedoch nur selten auf den Markt. Und ein echter Durchbruch in der Therapie fortgeschrittener Tumore ist heute so weit entfernt wie vor zwanzig Jahren. Trost kommt von unerwarteter Seite: Eine Untersuchung des Deutschen Fraunhofer Instituts zeigte, dass die Industrie umso weniger leistet, je mehr sie verwöhnt wird, sagt IQWiG-Chef Sawicki. Doch das wolle man ja nun ändern.
Von Bert Ehgartner