Debatte: Sind Antidepressiva wirkungslos oder gar schädlich?
Anmerkung: Der folgende Artikel erschien ursprünglich in der "profil Wissen"-Ausgabe vom 15. Juni 2016.
Die Präparate haben nicht gerade den besten Ruf: Antidepressiva machen abhängig, glauben bis zu 80 Prozent der Bevölkerung. Sie verändern, so heißt es oft, die Persönlichkeit und verursachen enorme Nebeneffekte. Auch die gut dokumentierte Wirkweise der heute gebräuchlichen Generationen solcher Psychopharmaka hat an dieser Überzeugung wenig geändert: Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), seit den 1980er-Jahren auf dem Markt, beruhen auf der Serotoninhypothese, die davon ausgeht, dass der Gehirnstoffwechsel von Serotonin und Noradrenalin aus der Balance geraten ist.
Vor einiger Zeit schürten ausgerechnet Fachleute die Skepsis gegenüber diesen Medikamenten - und lösten damit eine Kontroverse über die Sinnhaftigkeit von Antidepressiva aus. Die Serotoninhypothese sei eine blanke Marketingerfindung der Pharmaindustrie, schrieb der irische Psychiater David Healy im renommierten "British Medical Journal". Und vielfach seien die Nebenwirkungen größer als der Nutzen dieser Präparate. Healy entfachte damit eine breite Debatte über die Wirkung von SSRI. Hart ins Gericht mit diesen Substanzen geht auch Peter C. Gøtzsche, Leiter des Nordic Cochrane Center, in seinem im Vorjahr erschienenen Buch "Tödliche Medizin und organisierte Kriminalität". Gøtzsches 500-Seiten-Werk ist eine Abrechnung mit der Pharmaindustrie, die generell Negativstudien vertusche, das Serotonin-Märchen erfunden habe, Zulassungen erkaufe und alte, nicht mehr gewinnbringende Medikamente mit neuem Namen versehe, um sie teuer zu verhökern.
Haben die Kritiker womöglich recht? Gerät die wichtigste Substanzklasse zur Behandlung gravierender psychiatrischer Leiden mit gutem Grund in Verruf? Die Antwort auf diese Fragen ist von höchster Relevanz: Mehr als 17 Prozent aller Menschen erleiden im Laufe ihres Lebens mindestens ein Mal eine depressive Episode. In Österreich sind jährlich etwa 900.000 Menschen von psychischen Erkrankungen betroffen, rund 840.000 erhalten eine Behandlung mit Psychopharmaka, 65.000 eine ergänzende Psychotherapie. Zugleich steigt die Zahl der Verordnungen um etwa 20 Prozent jährlich, die Behandlungs- und Medikamentenkosten beliefen sich 2010 auf etwa 100 Millionen Euro.
350 Millionen Betroffene
Schätzungen der WHO zufolge wird sich die Zahl der von depressiven Erkrankungen Betroffenen bis 2020 auf 350 Millionen Menschen weltweit erhöhen. Für die Pharmaindustrie sind SSRI und Antidepressiva im Allgemeinen daher ein gutes Geschäft. Die Konzerne sind außerdem ausreichend potent, um in die Forschung zu investieren. In der universitären Forschung fehlt es hingegen an Geld, die öffentliche Hand ist sparsam mit Forschungsgeldern.
Angesichts dieser Situation liegt der Verdacht nahe, dass unliebsame Daten über unerwünschte Effekte von der Pharmabranche zumindest nicht an die große Glocke gehängt werden. Tatsächlich bestätigt die Cochrane Collaboration, ein internationales Expertennetzwerk, das die medizinische Forschung systematisch und kritisch prüft, dass negative Studienergebnisse gerne mal in der Schublade verschwinden. Andererseits hat Cochrane ein weltweites Netzwerk von Wissenschaftern und Ärzten, das systematische Übersichtsarbeiten (Reviews) zur Wirkung medizinischer Behandlungen veröffentlicht. Die Mitglieder durchforsten Fachzeitschriften und andere Quellen nach Studien im jeweiligen Interessengebiet. Medizin-Transparent arbeitet eng mit der Österreichischen Cochrane-Zweigstelle (cochrane. at) zusammen und hat die Wirkung von Antidepressiva anhand von 14 Metastudien untersucht. Das Ergebnis: Die Substanzen sind bei mittelschweren und schweren Depressionen durchaus wirksam und außerdem gut verträglich. Bei leichteren Formen der Krankheit ist die Wirkung hingegen eher moderat und weniger überzeugend.
Gerald Gartlehner, Leiter des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems, ließ Ende 2015 zudem mit neuen Daten aufhorchen: Gemeinsam mit amerikanischen Kollegen analysierte Gartlehner 45 Studien. Das bemerkenswerte Fazit: Bei schweren Depressionen ist eine kognitive Verhaltenstherapie als Erstbehandlung offenbar genauso wirksam wie Antidepressiva. "Das heißt natürlich nicht, alle Patienten sollten von Antidepressiva auf Verhaltenstherapie umsteigen", sagt Gartlehner. Die Studie zeige vielmehr, dass Betroffene gemeinsam mit ihrem Arzt eine individuelle Option finden müssen, um die beste Behandlung zu sichern. Gegenwärtig erfolgen aber 80 Prozent aller Psychopharmakaverordnungen durch Allgemeinmediziner und nicht durch Fachärzte mit entsprechenden Diagnosetools und therapeutischer Erfahrung.
SSRI lösten MAO-Hemmer ab
Doch abgesehen von der Frage, ob eine medikamentöse Therapie im Einzelfall überhaupt die beste Wahl ist -was hat es generell mit den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern auf sich, und worauf beruht deren Wirkung? Bereits seit den 1960er-Jahren kommt den Botenstoffen Serotonin und Noradrenalin große Bedeutung zu. "Wir wurden belächelt, als wir die ersten Arbeiten zum Serotoninmechanismus vorlegten. Doch Untersuchungen zeigten, dass Serotonin eine wichtige Rolle bei Depressionen spielt", sagt Siegfried Kasper, Vorstand der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Wien und einer der Mitentwickler von SSRI. Viele der damals auf dem Markt befindlichen Psychopharmaka - etwa Trizyklische Antidepressiva und Monoaminooxidasehemmer (MAO-Hemmer) - hatten beträchtliche Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Bluthochdruck. Selbst Angstzustände konnten sie verstärken. Die Zeit war reif für Neues.
Bei der Entwicklung von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern setzte die Wissenschaft der 1980er-Jahre am Serotoninmodell an. Basis dafür war die Erkenntnis, dass bei Patienten bestimmte Mechanismen im Kommunikationsweg zwischen den Nervenzellen gestört sind -und damit ein sehr empfindliches Gleichgewicht aus dem Lot gerät. Immerhin müssen Milliarden von Nervenzellen im Gehirn durch ein großes Netzwerk verbunden sein, um miteinander kommunizieren zu können. Dieses Netzwerk wird mithilfe von Synapsen gebildet, also von Nervenverbindungen, zwischen denen ein synaptischer Spalt liegt. Wichtig im konkreten Zusammenhang ist außerdem, dass ein Protein der Zellmembran üblicherweise den Botenstoff Serotonin als "Serotonintransporter" zu den Nervenzellen befördert.
Der Transportmechanismus sowie die Aktivität der Serotoninrezeptoren im Gehirn sind bei Depressiven allerdings weniger aktiv, die Biochemie im Gehirn gerät daher aus der Balance. Die entwickelten Medikamente zielen nun darauf ab, den Serotoninspiegel gezielt - also "selektiv " - zu erhöhen, indem eine Wiederaufnahme von Serotonin durch die vorgeschaltete Nervenzelle blockiert wird. Die Erfolgsquote, um diesen Kommunikationsfluss zu unterstützen, liegt bei einer Behandlung mit SSRI im Schnitt bei 70 Prozent.
Mithilfe bildgebender Verfahren ist es heute möglich, die Wirkung von SSRI wie auch jene einer Psychotherapie nachzuweisen. Während die Serotonintherapie auf einen Bereich im Hirnstamm einwirkt, hinterlässt Psychotherapie im Großhirn ihre Spuren, die mit funktionieller Magnetresonanztomografie (fMRT) sichtbar gemacht werden können. Mittels Positronenemissionstomografie (PET) kann der Antwortmechanismus auf SSRI bei Ängsten, Depressionen oder Essstörungen bildlich dargestellt werden. Siegfried Kasper: "So kann das Muster der Serotonintransporter vorhergesehen werden, und es ist besser voraussehbar, ob eine Therapie wirkt."
Kaum Nebenwirkungen
In jedem Fall sind SSRI die inzwischen meistverordneten Medikamente und machen 50 Prozent aller Psychopharmaka respektive 80 Prozent aller Antidepressiva aus. Als sicher gilt auch, dass die neueren Substanzen ihren Vorgängern in der Behandlung von Depressionen vielfach überlegen sind: Sie haben kaum Nebenwirkungen, da sie nicht die Rezeptoren für andere Neurotransmitter beeinflussen. Sie machen kaum müde und verursachen nahezu keine Effekte wie Mundtrockenheit, erhöhten Herzschlag, Schweißausbrüche, Unruhe oder Darmstörungen. Daher werden sie vor allem in der ambulanten Behandlung in der Ersttherapie den älteren Antidepressiva vorgezogen.
Doch was ist mit gefürchteten Begleiterscheinungen wie der Annahme, dass SSRI süchtig machen oder gar die Persönlichkeit verändern? Kasper verweist dies ins Reich der Mythen: "Diese Annahmen entstammen meist einschlägig religiösen Kreisen, wo angenommen wird, die Seele sei göttlich."
Demgegenüber sei es eine Tatsache, dass Depressionen mittlerweile ein massives Gesundheitsproblem sind, ähnlich wie Bluthochdruck, Diabetes oder Übergewicht. Lipidsenker würden im Gegensatz zu Antidepressiva aber nicht stigmatisiert - wiewohl an Letzteren im Falle einer solide diagnostizierten Depression oftmals kein Weg vorbeiführe, so Kasper: "Bei unbehandelten Depressionen steigt das Suizidrisiko um das Drei- bis Vierfache. Zusätzlich zu SSRI müssen in diesem Fall auch Benzodiazepine verabreicht werden, um den Antrieb zu reduzieren. In jedem Fall braucht der Patient Begleitung. Man muss ihn behandeln, nicht anders als einen Patienten mit Lungenentzündung."
Dennoch muss darauf hingewiesen werden, dass es in Verbindung mit SSRI zu äußerst unangenehmen Effekten kommen kann, beispielsweise zum Absetz- oder zum Serotoninsyndrom. Nach dem abruptem Absetzen bestimmter Substanzen* können Schwindel, Übelkeit und just Symptome eintreten, die typisch für die Depression sind. Hauptursache: Viele Betroffene nehmen das Medikament oft auf eigenen Entschluss nicht mehr ein, weil die erhoffte Wirkung nicht sofort eintritt, sondern erst nach etwa 14 Tagen. Dies bewirkt jedoch, dass die Serotoninproduktion plötzlich heruntergefahren wird. Doch nicht nur ein abruptes, sondern auch ein zu frühes Absetzen hat Auswirkungen: SSRI müssen mindestens ein halbes Jahr lang, häufig aber über mehrere Jahre geschluckt werden, ein vorzeitiges Absetzen kann eine neuerliche Depression zur Folge haben. Eine Statistik der Sozialversicherung zeigt, dass 40 Prozent der Betroffenen das Medikament nur maximal einen Monat einnehmen. Derartige Applikationsfehler stärken erst recht den Glauben, SSRI wirkten nicht oder seien bedenklich. Tatsächlich müssen sie jedoch korrekt angewendet und nach Wiedererlangen der psychischen Stabilität allmählich "ausgeschlichen" werden. Je nach Schweregrad sind die Medikamente mitunter auch auf Lebenszeit einzunehmen.
Freilich raten Experten wie Kasper stets zu einem medizinischen Gesamtpaket, um den bestmöglichen Erfolg zu erzielen: "Grundsätzlich sollte jede medikamentöse Therapie in eine Psychotherapie eingebettet werden, denn diese trägt dazu bei, die Krankheit besser bewältigen zu können."
*Ein "Absetzsyndrom" ist lediglich für Paroxetin und Venlafaxin dokumentiert