Antibiotika werden zu oft und zu leichtfertig geschluckt
Von Verena Ahne
Leo ist sieben Jahre alt und bis heute antibiotikafrei. Nicht, dass der Knabe außergewöhnlich gesund wäre. Wie alle kleinen Kindern brachte er im ersten Krippenjahr seine monatlichen Infekte nach Hause, hatte Durchfälle, Husten, Fieberattacken, eine Mittelohrentzündung. Es lag auch nicht an den Ärzten die hatten wiederholt auf Antibiotika gedrängt. Schuld ist Mama Mia: Antibiotikaresistent nennt die in einem Gesundheitsvermittlungsberuf Tätige sich schmunzelnd selbst, nicht prinzipiell dagegen, aber es muss einen guten Grund für die Verschreibung geben.
Mit ihrer kritischen Haltung steht Leos Mom zwar nicht ganz allein, doch oft ziemlich einsam da im Angesicht der weißen Kittel. Antibiotika gehören in Haus- und Kinderarztpraxen zu den meistverordneten Arzneien. Besonders in der kalten Jahreszeit wird flugs der Rezeptblock gezückt, nicht selten, weil Eltern oder Erkrankte die Magic Bullets vehement einfordern.
Dass das nicht harmlos ist, ist lang bekannt und wurde gerne ignoriert. Doch jetzt schrillen Sirenen rund um den Globus. Ob Weltgesundheitsorganisation, US-Seuchenschutzbehörde oder EU-Gesundheitsminister, sogar unser Ministerium, auf einmal tönt es im Chor: Lasst ab vom unkritischen Schlucken (und wo doch nötig, nehmet richtig ein)! Denn nicht nur haben die potenten Arzneien Nebenwirkungen sonder Zahl die Tragweite mancher dieser Effekte beginnen wir erst zu erahnen. Das Dauerbombardement von Mensch und Tier führt auch zu Resistenzen, die das Gesundheitssystem insgesamt gefährden.
Ohne Zweifel sind Antibiotika ein Segen. 1928 zufällig entdeckt, ab den 1940er-Jahren systematisch entwickelt, befreiten sie die Menschheit aus dem Würgegriff todbringender Krankheiten wie Lungenentzündung, Scharlach, Blutvergiftung, machten die moderne Medizin mit ihren Operationen und Transplantationen erst möglich. Doch heute werden die Mittel eingeworfen, als wären es saure Drops. Auf über 9,6 Millionen Verschreibungen lassen sich die Zahlen aus dem AURES-Bericht hochrechnen, der vom Gesundheitsministerium jedes Jahr rund um den Antibiotikatag veröffentlicht wird, der nächste am Freitag dieser Woche. Der Bericht listet akribisch Antibiotikaresistenzen und -verbrauch in Österreich auf und zeigt: Vom Säugling bis zum Greis schluckt jeder Durchschnittsmensch im Lande mehr als einmal pro Jahr ein Antibiotikum, Krankenhausaufenthalte nicht inkludiert.
Zwei Drittel aller Kinder kriegen die erste Dosis, bevor sie ein Jahr alt sind. 75 Prozent der unter Zehnjährigen bekommen alle Jahre wieder mindestens einmal Antibiotika. Dabei wird Fieber bei Kids fast immer durch Viren verursacht. Wer es noch nicht weiß: Antibiotika helfen nur gegen Bakterien.
Mittelohrentzündung als Einstieg
Einstieg in die AB-Karriere ist oft eine Mittelohrentzündung, eine häufige Kleinkinderkrankung. Das tut weh, natürlich. Heilt aber fast immer von allein, stellte die Königin der evidenzbasierten Medizin, die Chochrane-Vereinigung, jüngst nicht zum ersten Mal fest. So wie bei Leo. Ein Zwiebelwickel auf dem Ohr, und die Schmerzen waren besser, erinnert sich Mia. Nach zwei Tagen war das Fieber runter, und klar, dass keine Antibiotika nötig sind. Drei Tage Abwarten bei Kindern ab zwei wird empfohlen, einen Tag bei Babys ab sechs Monaten. Hält das Fieber an oder werden die Symptome nicht besser, kann noch immer therapiert werden. Wobei laut Coch-rane-Collaboration Antibiotika die Krankheits- und Schmerzdauer kaum verringern, die Hörminderung, die mit und ohne Medikamente meist mehrere Wochen anhält, gar nicht.
In Österreich scheint das alles kaum bekannt. Mia wurde von zwei Ärztinnen massiv unter Druck gesetzt, nicht zuzuwarten. Und die nächste Ärztegeneration dürfte es ähnlich machen. Kommentar eines angehenden Mediziners: Keine Antibiotika? Wir haben gelernt, das ist ein Kunstfehler. Petra Apfalter, Leiterin des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin am Krankenhaus der Elisabethinen Linz, konstatiert denn auch: Kinderärzte verschreiben zu viel. Und sehr viel HNO- und Hausärzte.
Leider weiß niemand so genau, wofür die Rezepte über den Tisch wandern. Manfred Maier vom Zentrum für Public Health der Wiener Medizinischen Universität untersucht im Rahmen einer EU-Studie den österreichischen Antibiotikaverbrauch im niedergelassenen Bereich: Es gibt hier kaum Daten: warum die Leute zum Arzt gehen, welche Diagnosen gestellt werden, Details zu Verschreibungen. Maier beobachtet eine große Sorge vor der Superinfektion, also einer bakteriellen Infektion, die zu einem Virusinfekt hinzukommt. Zur Sicherheit werden deshalb gern prophylaktisch Antibiotika eingeworfen. Dabei seien solche Superinfektionen mit acht Prozent recht selten, so Maier. Bei heftiger Rhinosinusitis vulgo Schnupfen spricht eine US-Leitlinie sogar von maximal zwei Prozent bei Erwachsenen, fünf bei Kindern. Florian Thalhammer (Bild), designierter Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten, ergänzt: Superinfektionen treten erst nach einer Woche auf. Bis dahin soll gewartet werden.
Zumal nicht mal alle bakteriellen Infektionen zwangsläufig antibiotisch behandelt werden müssen. Ein gesundes Immunsystem kann und soll leichtere Infekte selbst bewältigen, sagt Apfalter. Und es ist normal, wenn ein hartnäckiger Husten drei Wochen dauert. Mangels Daten kann die Angemessenheit der Verschreibungen nicht direkt überprüft werden. Darum hier eine kleine Hochrechnung: Laut Apfalter werden in besser dokumentierenden Ländern bis zu 75 Prozent der Antibiotika im niedergelassenen Bereich für Atemwegserkrankungen eingesetzt. Die häufen sich in der kalten Jahreszeit: Husten, Schnupfen, grippale Infekte. Wir rechnen hier konservativ mit 50 Prozent weiter. 80 bis 90 Prozent davon werden durch Viren ausgelöst. Gegen die wirken Antibiotika aber nicht. Demnach könnten 40 Prozent aller Antibiotika falsch gegen Virusinfekte verschrieben werden.
Dass die Zahlenspielerei kein Hirngespinst ist, zeigt die österreichische Verbrauchskurve, die, anders als in anderen EU-Ländern, jedes Jahr steigt, sobald es kühler wird, mit Peak im Jänner und Februar. Haben Menschen in Dänemark oder Schweden so viel weniger Erkältungen als in der Alpenrepublik? Wohl kaum hier wird nur mehr dagegen verschrieben.
Dass es manch Virusinfizierten mit Antibiotika besser geht, liegt übrigens an einer Nebenwirkung nicht Wirkung der in Österreich oft verschriebenen Makrolide: Sie hemmen auch Entzündungen und lösen Schleim. Diese kleine Besserung wird aber mit zig möglichen Nebenwirkungen und Gefahren erkauft, warnt Thalhammer. Dazu gehört relativ Harmloses wie Durchfall, Ausschlag, Übelkeit oder Vaginalpilz bei Frauen. Wenig bekannt: mögliche dauerhafte Zahnverfärbungen bei Kindern. Durchaus problematisch sind Antibiotika bei Kleinkindern: Von Anfang an ist ihr Immunsystem bestrebt, im Kontakt mit Keimen und Krankheiten zu wachsen. Mit jedem der meist harmlosen durchlebten Infekte wird es stärker. Es ist also normal, dass Kinder in den ersten Jahren häufig krank sind.
Besonders wichtig ist die Darmflora. Während der Geburt schlucken Babys erste Keime der Mutter, die sofort den Darm besiedeln, jeder Kontakt danach fügt weitere hinzu. Es sind wahre Ökosysteme, die hier entstehen, bei Erwachsenen bis zu 1,5 Kilogramm schwer, hunderte Billionen Mikroben, die in und auf jedem Körper. wohnen. Ohne dieses sogenannte Mikrobiom könnten wir nicht überleben: Von der Nahrungsaufbereitung bis zur Krankheitsabwehr sind die Winzlinge ständig im Einsatz.
Wie überall bleiben grobe Eingriffe in ein Ökosystem nicht folgenlos. Das noch zarte Mikrobiom von Kleinkindern kann durch Antibiotika fast völlig zerstört werden. Bei älteren Kindern und Erwachsenen ist das weniger dramatisch, obwohl je nach Medikament die Regeneration bis zu sechs Monate dauern kann. Aber öfter als einmal im Jahr sollte ein gesunder Mensch ohnehin keine Antibiose brauchen, so Thalhammer. Sonst sind Sie entweder kränker, als Sie annehmen, oder es stimmt was nicht mit der Verschreibung.
Tödlicher Durchfall
Ergebnisse der noch jungen Mikrobiom-Forschung zeigen freilich, dass Eingriffe ins System stärker wirken dürften, als bisher vermutet. So könnten Antibiotika am Anstieg vieler Zivilisationskrankheiten maßgeblich beteiligt sein, darunter Typ-1-Diabetes, Multiple Sklerose, Allergien, Fettstoffwechselstörungen und Asthma hier ist seit Längerem bekannt, dass das Risiko durch mehrere Antibiotikagaben in den ersten Lebensjahren steigt.
Oder Adipositas. Nicht unlogisch antibiotisch versorgte Tiere legen schneller Pfunde zu, was zur Mast genutzt wird (in der EU jedoch seit 2006 verboten). Eine britische Studie an mehr als 11.000 Kindern zeigte, dass Kids, die in den ersten sechs Monaten Antibiotika erhalten, öfter übergewichtig werden. Bei Mäusen verändert sich durch kleine Dosen über längere Zeit die Darmflora: Die Nager verarbeiten nun Kohlenhydrate besser und werden dicker. Spannend auch die News zu Helicobacter pylori: Der Keim reguliert den Säuregrad im Magen, bei anfälligen Personen ist er für Magengeschwüre verantwortlich. Inzwischen ist jedoch bekannt, dass er auch das Hormon Ghrelin steuert. Dieses reguliert den Appetit, was erklärt, warum nach dem antibiotischen Ausradieren von Helicobacter die Geheilten oft Gewicht zulegen.
Hygienikerin Apfalter verweist auf ein weiteres gesichertes Risiko: Den wenigsten Menschen ist klar, dass ein Antibiotikum gegen Schnupfen, das hier ohnehin nicht wirkt, sogar tödlich enden kann. Denn Antibiotika killen nicht selektiv, sondern alle Bakterien, die sie kriegen können. In einer gekippten Darmflora können sich aber böse Keime vielleicht schon seit Jahren als Schläfer im System ungehindert vermehren. Besonders gruselig: Clostridium difficile, ein Bakterium, dessen Gift zu schwer behandelbarem, mitunter tödlichem Durchfall führen kann, vor allem bei Älteren.
Die inzwischen vermutlich geläufigste Nebenwirkung von Antibiotika ist aber die Bildung von Resistenzen. Es geht hier zu wie auf dem Acker: Überlebt ein Unkraut ein Herbizid, kann ihm das Gift bald nichts mehr anhaben. Trotz Vernichtungsmitteln wird es wuchern. Antibiotika, die zu niedrig dosiert sind oder deren Einnahme eigenmächtig abgekürzt wird, weil es eh schon besser geht, lassen Keime wie Unkraut überleben. Ihr neu erworbenes Wissen geben sie an andere Bakterien weiter.
Vor diesem natürlichen Prozess warnte schon Alexander Fleming, der Entdecker des Penicillins, in seiner Nobelpreisrede 1945. Und wirklich gab es spätestens ein Jahr nach Einführung jedes Antibiotikums erste Berichte über resistente Keime. Was angesichts ständiger Neuentwicklungen aber ein lange vernachlässigtes Problem war. Mittlerweile haben Pharmafirmen jedoch das Interesse an Antibiotika verloren. Die Pipelines der Forschung sind leer, und selbst wenn jetzt neu damit begonnen würde, dauert es ein Jahrzehnt, bis Neues auf dem Markt ist. Gleichzeitig werden weltweit Unmengen Antibiotika eingesetzt, was den Selektionsdruck auf die Bakterien erhöht. Durch Reisen und Lebensmittel verbreiten sich die resistenten Keime dann munter um die Welt.
Solange wir gesund sind und wenig Antibiotika nehmen, hält sich das Problem in Grenzen. In Spitälern sieht es anders aus: Hier bedeutet jede Zusatzinfektion ein Risiko, vor allem auf Intensivstationen und bei Operationen. Besonders schwierig ist der Umgang mit multiresistenten Keimen, die auf zwei oder mehr Antibiotika nicht mehr reagieren. Es gibt Bakterien, gegen die können nur noch hochspezialisierte Teams etwas ausrichten, berichtet Apfalter. Ein Beispiel ist ein indischer Superkeim, der vermutlich nach billigen Schönheitsoperationen aus dem Ausland mitgebracht inzwischen in den USA und Europa nachgewiesen wurde. Sorgenkinder nennt Apfalter diese Bakterien, die gelernt haben, sich ausgerechnet gegen unsere Notnagel-Antibiotika zu wappnen, die Carbapeneme. Sie sind es vor allem, die den stellvertretenden Leiter der amerikanischen Seuchenschutzbehörde, Arjun Srinivasan, im Sommer zu der Feststellung veranlassten, wir seien im post-antibiotischen Zeitalter: Es gibt Menschen, für die wir keine Therapie mehr haben.
Aufklärung über all diese Fakten tut Not. Beim Antibiotikawissen belegen wir in der EU den unrühmlichen 27. von 30 Plätzen. Nicht einmal ein Drittel der in einer Studie Befragten (28 Prozent) weiß zum Beispiel, dass die Mittel nicht gegen Viren helfen (siehe Grafik Seite 89). Zugleich scheint der Einfluss der Ahnungslosen auf die Ärzteschaft groß zu sein: Verlangen Patienten Antibiotika, bekommen sie sie oft auch dann, wenn klar ist, dass sie nicht wirken. Umgekehrt führt kritisches Nachfragen oft zur Rücknahme der Verschreibung (Wir können auch erst einmal abwarten ).
Auch Mediziner und Ärztinnen müssen sensibler werden. Zwar dürften krasse Fälle wie ein südsteirischer Kinderarzt, der seinen Schützlingen alle paar Wochen Antibiotika verordnet und die Darmflora als Unsinn abtut, selten sein. Doch Infektionsexperte Thalhammer, der in Spitälern und Praxen pro Jahr zu mehr als 2000 Antibiotikafragen berät, bekam immerhin von knapp der Hälfte der 273 Ärztinnen und Ärzte (jedes Alter, alle Fachrichtungen) die Frage nach der Existenz milder Antibiotika bejaht. Was Unsinn ist: Es gibt Antibiotika mit größerer oder geringerer Aktivität, mit mehr oder weniger Nebenwirkungen, aber keine milden. Das sind ja keine Zuckerln, die süß oder sauer sein können.
Ein erster Aufklärungsschritt ist sicher der Nationale Aktionsplan, den das Gesundheitsministerium in ein paar Tagen vorstellen wird und der für die nächsten Jahre umfassende Aktivitäten und Aufklärungskampagnen verspricht. Ansonsten: Watchful waiting ist das Gebot der Stunde, ganz besonders bei Kindern, so Apfalter. Während des beobachtenden Abwartens können Hausmittel unterstützend wirken.Wichtig ist auch Fieber: Der Körper erhöht die Temperatur, um Viren den Garaus zu machen und Bakterien zu bekämpfen, was die Wahrscheinlichkeit einer Superinfektion senkt. Fieberkurven zeigen, ob die Krankheit im Abklingen ist oder sich verschlimmert. Die bei Kleinkindern gefürchteten Fieberkrämpfe hingegen sind mit zwei bis vier Prozent selten und, obwohl für Eltern höchst erschreckend, fast immer folgenlose Einzelereignisse.
Bei der Entscheidung pro oder contra Antibiotika könnten auch Schnelltests wie der Blutsenkungstest CRP helfen, die per Fingerpiek in Minuten mit hoher Sicherheit eine heftige Bakterieninfektion anzeigen. Dass der kleine Apparat nicht längst Grundausrüstung jeder Praxis ist und Schnelltests (es gibt außerdem einen Rachenabstrich) von den meisten Kassen nicht übernommen werden, zeigt, wie langsam Österreichs Mühlen mahlen.
Und dass sich Kassenärzte lange Aufklärungsgespräche, mehrfache Wiederbestellungen und unzufriedene, weil nicht mit Rezepten versehene Patienten nicht leisten können? Dass zwei Wochen Pflegeurlaub akkurates Watchful waiting bei öfters kranken Kindern gar nicht zulassen? Dass immer weniger Angestellte wagen, sich in Ruhe auszukurieren? Alles ungelöste Probleme. Die aber bedacht gehören, wenn Kampagnen wie eine britische Initia-tive zum Thema greifen sollen: Nimm dir Zeit nicht Antibiotika.
Foto: Michael Rausch-Schott