Medikamente: Apotheker und Ärzte stehen oft vor leeren Regalen

Manch ein Knirps wird sich darüber gefreut haben. Eigentlich sollten alle siebenjährigen Volksschüler im vergangenen Frühjahr mit dem Impfstoff Repevax gegen Diphterie, Tetanus, Polio und Keuchhusten geimpft werden. Doch das unter Kindern wenig beliebte Massenpieksen blieb in vielen Schulen aus. Der Grund: Seit Anfang des Jahres waren die für den Impfstoff vorgesehenen Regale in allen österreichischen Apotheken leer. Auch das Ausweichpräparat Boostrix war nur noch für Notfälle verfügbar. Erst vergangene Woche konnte die verspätete Impfwelle in den Volksschulen anrollen. Erwachsene müssen mit der Auffrischung noch warten; regulär soll der Impfstoff ab 2015 wieder lieferbar sein - eine Garantie dafür gibt es allerdings nicht.

Wichtige Basismedikamente nicht erhältlich
Einmal wöchentlich steht Silvia Hetz, Apothekenleiterin im Krankenhaus Wels-Grießkirchen sowie Präsidentin der Arbeitsgemeinschaft österreichischer Krankenhausapotheker, vor einem gravierenden Problem: Sie erfährt, dass ein wichtiges Basismedikament auf dem Markt gerade nicht erhältlich ist. Dann muss sie schleunigst nach Alternativen suchen. "Standardprodukte sind aber nicht ohne Grund die erste Wahl. Ausweichpräparate müssen oft anders dosiert werden. Das erfordert viel zusätzliche Kommunikation mit den Ärzten. Außerdem sind sie praktisch immer teurer“, sagt Hetz. Während es vor zwei Jahren vor allem an etablierten Krebsmedikamenten mangelte, sind derzeit zusätzlich Impfstoffe, Antibiotika und Beruhigungsmittel knapp.

Die Lieferengpässe sind keineswegs eine vor-übergehende Panne: Bei Pharmaunternehmen hat Österreich den Ruf eines Billigpreislandes. Hersteller und Zwischenhändler liefern Impfstoffe und Grippemittel vorzugsweise nach China und in die USA, wo hohe Margen locken. Auch innerhalb Europas gibt es erhebliche Preisunterschiede: Während Pharmaunternehmen und Großhändler in Österreich mit durchschnittlich zehn Euro pro Packung rechnen können, erhalten sie in Dänemark mehr als das Doppelte (23 Euro). "Die Pharmaindustrie probiert aus, was die europäischen Sozialsysteme bereit sind zu geben“, sagt Pharmazeutin Hetz. Dass die Österreicher ihre Medikamente relativ günstig kaufen können, liegt unter anderem an der Verhandlungspraxis des Hauptverbands der Sozialversicherungen. Dieser legt fest, welche Medikamente zu welchem Preis in den Erstattungskodex aufgenommen werden - für Patienten also gegen Rezeptgebühr zu haben sind. Die Schere zwischen dem österreichischen und dem europäischen Durchschnittspreis öffnet sich dabei immer weiter. Die heimische Regelung für Generika, wonach sich der Preis des Originalmedikaments an jenem des Nachbaus orientieren muss, verschärft die Lage zusätzlich. Die Folge dieser Entwicklungen: Manche Produzenten könnten schlicht das Interesse verlieren, dem Hauptverband ihre Medikamente anzubieten, warnt der Gesundheitsökonom Ernest Pichlbauer. Der Hauptverband weist diese Bedenken naturgemäß von sich.

Rennen um Rest der Medikamente
Schweden, die Schweiz, Deutschland oder Finnland sind gern belieferte Hochpreisländer, während Bulgarien, Polen, Rumänien und das Baltikum mit Fabrikspreisen zwischen drei und fünf Euro wenig Gewinn versprechen. Ganz leer gehen die Billigländer trotzdem nicht aus. Auch in Bulgarien werden die Preise irgendwann anziehen, so das Kalkül der Pharmakonzerne; bis dahin will man der Konkurrenz nicht das Feld überlassen. Gibt es allerdings zu wenig Ware, wird Schweden das Rennen um den Rest der Medikamente vor Österreich oder Rumänien machen.

Pharmaunternehmen müssen langfristig planen. Manche Medikamente brauchen ein bis zwei Jahre, bis sie in den Handel kommen. Hat ein Unternehmen den Zuschlag beim österreichischen Hauptverband bekommen, wird die vereinbarte Menge für den heimischen Markt reserviert und etikettiert. Das bedeutet aber noch lange nicht, dass die Arzneimittel nach der Lieferung auch im Land bleiben. Großhandel und Apotheken verkaufen für den österreichischen Markt gedachte Ware gern in den Norden und beziehen ihrerseits billige Medikamente aus dem Osten.

Deutschland fördert Parallelimporte
Die EU billigt solche Parallelimporte, um den Wettbewerb auf dem Binnenmarkt zu stärken. Deutschland fördert diese Praxis sogar: Die Krankenkassen sind verpflichtet, zehn Prozent der Medikamente aus dem billigeren Ausland zu importieren. Aber auch dort sind Impfstoffe momentan rar. Im vergangenen Juni beschloss der deutsche Bundestag, dass die Krankenkassen künftig mit mindestens zwei Herstellern Verträge abschließen müssen; die bis dato üblichen Exklusivverträge wurden verboten.

Für Österreich sei das zu teuer, erklärt die Sprecherin des Gesundheitsministeriums, Raphaela Pammer: "Aus ausschreibungsrechtlichen Gründen kommt immer nur der Bestbieter zum Zug. Eine Splittung der Vergabe würde zu einer massiven Erhöhung der Preise führen, weil derzeit bei allen im Impfkonzept verwendeten Produkten nur ein oder zwei Anbieter zur Verfügung stehen. Mehrere Produkte führen auch zu einem erhöhten logistischen Aufwand.“ Der Pharmakonzern Sanofi Pasteur MSD, der Österreich seit Anfang des Jahres nicht mit der vereinbarten Menge Vierfach-Impfstoff für Schulkinder beliefern kann, begründet seinen Ausfall gegenüber profil so: "Durch das Auftreten von vermehrten Pertussis-Erkrankungen (Keuchhusten, Anm.) mit Ausbrüchen in einzelnen Ländern ist der Bedarf an Impfstoffen gestiegen. Impfstoffe sind biologische Arzneimittel, die in der Herstellung viel komplexer sind als synthetisch produzierte Medikamente. Es kann daher leichter zu Produktionsausfällen kommen, wie das nun bei Repevax der Fall ist.“ Laut Gesundheitsministerium muss Sanofi Pasteur nun für die bei anderen Herstellern bestellten Ersatzmedikamente aufkommen. Für 2015 würden wieder ausreichend Impfstoffe bereitstehen, versichert Sprecherin Pammer.

Hersteller nicht kommunikationsfreudig
Seit Kurzem führt die Medizinmarktaufsicht auf ihrer Website eine Liste über die nicht lieferbaren Medikamente. Das Problem: Sie ist selten komplett. Die Hersteller sind zwar laut Arzneimittelgesetz dazu verpflichtet, Lieferversagen zu melden - viele nehmen es damit aber nicht so genau. Manch hartnäckiger Engpass erweist sich später sogar als eine nicht rechtzeitig kommunizierte Produktionseinstellung. "Oft benachrichtigen wir die Medizinmarktaufsicht, dass Produkte fehlen. Eigentlich sollten das die Hersteller tun“, sagt Pharmazeutin Silvia Hetz. Strafen für wenig auskunftsfreudige Pharmaunternehmen seien derzeit nicht angedacht, sagt die Leiterin der österreichischen Medizinmarktaufsicht, Christa Wirthumer-Hoche. Sie setzt auf "gute Kommunikation mit den Zulassungsinhabern und Herstellern“.

Auf der Mängelliste befanden sich vergangene Woche 37 nicht lieferbare Arzneien, darunter das Antibiotikum Fortum, die Kreislauftropfen Effortil, der Magenschutz Ulcogant und die Gurgellösung Hexoral. Manch Mangelware wird gar nicht in die Liste aufgenommen. Seit Monaten fehlt etwa die Salbe Oleovit, die bei sedierten Patienten die Augen schützt. Auch das Ersatzprodukt ist inzwischen nicht mehr aufzutreiben. Ebenso fehlen Ätzstäbchen zum Verschließen kleiner Wunden und, besonders dramatisch, das hoch wirksame Blasenkrebsmedikament BCG.

Produktion oft bewusst vernachlässigt
Es komme immer wieder vor, dass die Pharmaindustrie künstlich einen Mangel erzeuge, um die Preise in die Höhe zu treiben, weiß der Linzer Urologe Wolfgang Loidl aus Erfahrung. Bei wenig gewinnabwerfenden Basismedikamenten hingegen gibt es tatsächlich oft Lieferschwierigkeiten. Deren Produktion wird von Arzneimittelunternehmen durchaus bewusst vernachlässigt. Für manche Wirkstoffe gibt es nur noch einen Hersteller, der billig in Indien oder China produziert. Fällt er aus, steht die Lieferkette. Größere Mengen an Medikamenten zu lagern, ist sowohl den Pharmakonzernen als auch den Zwischenhändlern zu teuer.

Pharmaunternehmen fusionieren ständig. "Eine Folge des Preisdrucks, den die europäischen Staaten auf sie ausüben“, argumentiert Gesundheitsökonom Pichlbauer. Claudia Wild, Leiterin des Ludwig Boltzmann-Instituts für Health Technology Assessment in Wien, hält das für Wehleidigkeit: "Die Geschäftsberichte der Pharmaunternehmen zeigen, dass sie unfassbaren Gewinn machen.“ Sie warnt vor allem vor der intransparenten Preisgestaltung bei Medikamenten. Krebsarzneien wie Herceptin seien so teuer, dass sie schwarz gehandelt würden, so Wild.

Jeder, der schon einmal eine Operation über sich ergehen lassen musste, war dankbar für die Beruhigungspille Dormicum. Noch im Krankenzimmer verabreicht, lindert sie die Angst vor der Fahrt in den Operationssaal, sie macht angenehm schläfrig und teilnahmslos. Heimische Spitäler müssen Dormicum allerdings aus dem Ausland importieren - der Pharmakonzern Roche hat das Produkt in Österreich nie zugelassen. Die Zulassung eines Medikaments war im Vergleich zu anderen EU-Staaten bisher sehr teuer. Zu den Kosten der Erstzulassung (30.000 bis 50.000 Euro) kamen Abgaben für Zulassungsänderungen; bei gerade entwickelten Medikamenten mussten Pharmaunternehmen dafür jährlich 60.000 Euro und mehr auf den Tisch blättern. Damit ist nun immerhin Schluss. Anfang 2014 hat die Medizinmarktaufsicht eine Jahrespauschale von 2900 Euro für Zulassungsänderungen eingeführt. Sie wirbt derzeit intensiv um Neuzugänge.

Diskussionen über EU-Einheitspreis
Eine langfristige Lösung des Problems kann es aber nur auf europäischer Ebene geben, darin sind sich die Experten einig. In der EU-Kommission gibt es seit Jahren Diskussionen darüber, einen Einheitspreis für Arzneimittel einzuführen. Bisher sperren sich die Nationalstaaten jedoch standhaft dagegen. Vor allem ärmere Länder befürchten höhere Preise für ihre Bürger.

Realistischer ist es, Pharmaunternehmen dazu zu verpflichten, ihre Wirkstoffe von mindestens zwei Herstellern zu beziehen - und die Medikamenten- und Rohstoffproduktion wieder stärker innerhalb der EU anzusiedeln, sagt Christa Wirthumer-Hoche von der Medizinmarktaufsicht.

Findige Apotheker greifen bis dahin zu Pipette, Mörser und Spatel und mischen fehlende Medikamente wieder selbst. Doch auch das gelingt nur, solange sie noch Rohstoffe in den Regalen haben.

Mangelware - Diese Medikamente fehlen derzeit

Repevax

Vierfachimpfstoff

Hersteller: Sanofi Pasteur MSD

Nicht lieferbar seit 10.6.2013

Grund: "Durch geänderte Pertussis-Impfempfehlungen kommt es zu Engpässen.“

Boostrix Polio

Vierfachimpfstoff

Hersteller: GlaxoSmithKline

Nicht lieferbar seit 23.5.2014

Grund: "Qualitätsprobleme, fehlende Produktionskapazitäten.“

Tricef

Antibiotikum f. Kinder

Hersteller: Merck

Nicht lieferbar seit 19.3.2014

Grund: "Vorübergehende Einstellung der Aktivitäten beim Hersteller.“

Oncotice

Lebendimpfstoff

(gegen Blasenkrebs)

Hersteller: N.V. Organon

Nicht lieferbar seit 11.9.2014

Grund: "Probleme bei der Herstellung.“

Effortil

Kreislauftropfen

Hersteller: Boehinger Ingelheim RCV

Nicht lieferbar seit 17.9.2014

Grund: "Wirkstoff vorübergehend nicht verfügbar.“

Hexoral-Lösung zum Gurgeln

Hersteller: Johnson & Johnson

Nicht lieferbar seit 18.7.2014

Grund: "Problem bei der Herstellung.“