Wer ist schuld am Kassenärzte-Mangel?
Sie ist die Horrorvorstellung jedes Gesundheitspolitikers: Eine junge Allgemeinmedizinerin aus Ostösterreich, die nach wenigen Jahren ihren Kassenvertrag kündigt und eine Wahlarztordination eröffnet. Ihr Fall zeigt die Vorzüge von Wahlärzten, deren Honorare die Patienten mehrheitlich selbst bezahlen müssen: Statt dem vertraglich vorgeschriebenen Mindestsoll an 20 wöchentlichen Ordinationsstunden, das für Kassenärzte gilt, hat sie als Privatärztin nur 15 Stunden geöffnet. Sie kann selbst entscheiden, wie viele Patienten sie aufnimmt, muss keine Bereitschaftsdienste am Wochenende schieben und ist in ihrer Honorargestaltung frei. In ihrem Fall bedeutet das: 40 Euro pro angefangener Viertelstunde, Leistungen wie Blutabnahmen oder EKGs werden extra verrechnet. Bei solchen Tarifen kann man es sich leisten, jedem Patienten mehr Zeit zu widmen. In einer durchschnittlichen Stunde betreut die Ärztin zwei Kranke, als Kassenärztin waren es dreimal so viele.
Öffentlich will die Ärztin nicht über ihre Motive und ihren Verdienst reden. Nach einem ausführlichen Interview mit profil machte sie einen Rückzieher: Sie wolle sich "aus dieser politischen Diskussion heraushalten". Das ist der erste Effekt der hitzig geführten Mediziner-Debatte: Wahlärzte reden öffentlich ungern über ihr Geschäftsmodell.
Denn was für die Ärztin ein individueller Vorteil sein mag, wird für das Gesundheitssystem zum Problem. Jeder Arzt, der seinen Kassenvertrag aufgibt und ins teilprivate Wahlsystem wechselt, erhöht den Patientendruck auf Kollegen, die im Kassensystem verbleiben - in vielen Regionen hat das bereits eine Negativspirale in Gang gesetzt.
Das "Wahlarztunwesen", wie es die Wiener Patientenanwältin Sigrid Pilz bezeichnet, steht regelmäßig in der Kritik: Für Kassenarztstellen, deren Leistungen mit Sozialversicherungsbeiträgen finanziert werden, findet sich immer öfter niemand, die Zahl der verwaisten Ordinationen steigt, vor allem am Land. Patienten werden damit vor zwei schlechte Optionen gestellt: Entweder sie bezahlen für Wahlärzte oder sie müssen längere Wartezeiten in Kauf nehmen. In einem Punkt sind sich Ärztekammer, Gesundheitsminister und Krankenkasse einig: Der Job von Kassenärzten soll wieder attraktiver werden. Die Lösungsansätze dafür könnten allerdings nicht unterschiedlicher sein. Wer hat in der Debatte die Fakten auf seiner Seite?
faktiv, der Faktencheck von profil, hat zwei Behauptungen geprüft.
Seit mehr als zehn Jahren machen wir Allgemeinmediziner aber auch die Ärztekammer insgesamt immer wieder darauf aufmerksam, dass ein Ärztemangel drohen wird.“
Es handelt sich um einen beliebten Spin der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), der durch regelmäßige Wiederholung aber nicht wahrer wird: Österreich drohe demnächst ein Ärztemangel, behaupten die einflussreichen Standesvertreter bei jeder Gelegenheit. Es genügt ein schneller Blick auf die Zahlen zur Ärztedichte, um diese Behauptung als fragwürdig zu entlarven: In Österreich kommen laut einer OECD-Studie im Schnitt 5,2 praktizierende Ärzte auf 1000 Einwohner. Das ist innerhalb der EU Platz zwei hinter Griechenland (mit 6,1 Ärzten). Von der ÖÄK werden die zugrunde liegenden Daten zwar als "nicht direkt vergleichbar" kritisiert (hierzulande sei ein Drittel der Ärzte etwa nur teilbeschäftigt).Doch selbst nach den eigenen Berechnungen der Ärztevertreter liegt Österreich im EU-Mittelfeld.
Wie kann es bei einer hohen Ärztedichte sein, dass trotzdem immer mehr Kassenstellen unbesetzt bleiben? Es liegt an der falschen Verteilung der Mediziner, sagt Komplexitätsforscher Peter Klimek, der zum medizinischen Arbeitskräfteangebot in der EU forschte. Zur Situation in Österreich erklärt er: "Wir fanden da in der Tat keinen Mangel, sondern ein Verteilungsproblem entlang mehrerer Achsen, nämlich Vertragsärzte und Wahlärzte sowie Allgemeinmediziner und Fachärzte." Das bedeutet einerseits, dass die Schere zwischen Vertrags- und Wahlärzten immer größer wird. Die Zahl der Kassenärzte stagniert bei etwa 8300, die der Wahlärzte steigt hingegen schnell: Während es 2011 noch etwa 8000 waren, lag die Anzahl 2021 bereits bei fast 11.000. Andererseits gibt es im Vergleich zu Fachärzten (26.000) wenig Allgemeinmediziner (etwa 13.000). Und auch bei den Spezialisten lässt die Verteilung zu wünschen übrig: Während es viele Jungärzte in die Radiologie zieht, fehlt es an Kinderpsychiatern. "Einen quantitativen Ärztemangel gibt es so de facto nicht. In den 1990er-Jahren hatten wir in Österreich rund 20.000 Ärzte, damals wurde von einer Ärzteschwemme geredet. Heute haben wir 45.000 Ärzte in der Ärzteliste, und es wird von Mangel gesprochen", sagt auch der Rektor der MedUni-Wien, Markus Müller. Die Bevölkerung wuchs im gleichen Zeitraum nur um 17 Prozent.
In den nächsten Jahren steht eine Pensionierungswelle bevor, die besonders Kärnten treffen wird, wo Ende 2017 42 Prozent aller Vertragsärzte für Allgemeinmedizin und 80 Prozent aller Kassen-Urologen über 60 Jahre alt waren. In diesen Bereichen wird es sehr wahrscheinlich zu Engpässen bei der Nachbesetzung kommen.
Glaubt man Thomas Czypionka, Gesundheitsökonom am Institut für Höhere Studien (IHS), liegt das aber nicht daran, dass es zu wenige Mediziner gibt, sondern an der mangelnden Attraktivität des Kassensystems - und an fehlenden Pflegekräften, die in Österreich im internationalen Vergleich sehr wenig Kompetenzen haben. "Eine Steigerung der Ärzteausbildung wäre daher ein sehr plumpes Mittel, um diesen Entwicklungen entgegenzusteuern", bilanziert Komplexitätsforscher Klimek.
Der größte Teil der ausgebildeten Ärzteschaft geht sofort in eine Wahlarztpraxis – und niemand ist mehr bereit, einen Kassenvertrag im niedergelassenen Bereich anzunehmen.“
Auf den ersten Blick wirkt der Wahlärzte-Boom so bedrohlich, wie ihn Gesundheitsminister Johannes Rauch schildert. Längst praktizieren im niedergelassenen Bereich mehr private Wahlärzte als Kassenärzte. Die Zahl der Kassenärzte stagniert seit einem Jahrzehnt bei etwa 8300, obwohl die Bevölkerung im selben Zeitraum um sechs Prozent wuchs.
Mehr Menschen, gleich viele Ärztinnen und Ärzte mit Kassenvertrag - das kann sich nicht ausgehen. Und es geht sich nur aus, weil viele Kassenärzte noch mehr arbeiten. Und weil etliche Patienten zu Wahlärzten ausweichen und die Honorare selbst begleichen. So mancher Gesundheitsökonom vermutet, dass der Krankenkasse diese Entwicklung ganz gelegen kommt: Für Wahlärzteleistungen refundiert die Krankenversicherung bloß 80 Prozent des Kassentarifs an die Patienten, nicht jedes Honorar wird eingereicht. Wahlarztpatienten helfen also unfreiwillig mit, das knappe Budget der Kasse ein wenig zu sanieren.
Wäre es wirklich so, dass "niemand mehr bereit ist, einen Kassenvertrag im niedergelassenen Bereich anzunehmen", wie Gesundheitsminister Rauch formulierte, müsste die Zahl der Vertragsärzte aufgrund von Pensionierungen rapide sinken. Tatsächlich gelingt es durch Nachbesetzungen gerade, das Niveau zu halten. In Wien rückten im Vorjahr 30 Allgemeinmediziner auf eine Kassenstelle nach. Von 100 Studierenden, die vor zwölf Jahren ihr Medizinstudium begannen, schlossen zuletzt 19,5 einen Kassenvertrag ab, wie Berechnungen der Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) zeigen. Insoweit liegt Rauch also falsch.
Die Ärztekammer beobachtet allerdings, dass auf eine Stelle immer weniger Bewerber kommen. Ordinationen stehen nicht nur in ländlichen Regionen jahrelang leer, für Fachrichtungen wie Kinder-oder Frauenheilkunde finden sich selbst in Städten wie Wien oft keine Interessenten mehr.
Viele Ärzte führen lieber eine private Wahlarztordination. Das zeigt sich auch in Befragungen des Bildungsministeriums, durchgeführt unter dem Abschlussjahrgang der Medizinstudierenden im Jahr 2021. Der Großteil derer, die als Fachärzte im niedergelassenen Bereich arbeiten wollen, kann sich vorstellen, eine Wahlarztordination in einer großen Stadt zu eröffnen - weniger als die Hälfte wollen Kassenärzte werden. Das lässt nichts Gutes für die Besetzung von Kassenfacharztstellen am Land vermuten. Unter den angehenden Allgemeinmedizinern strebt die Mehrheit dagegen einen Kassenvertrag an. Auch in diesem Punkt hat Rauchs Behauptung nur zum Teil einen wahren Kern.
Ein detaillierter Blick in die Zahlen ist aufschlussreich: Denn etwa die Hälfte der Wahlärzte ist hauptberuflich angestellt, die meisten davon im Spital. Diese Ärzte betreiben ihre Wahlordination nur wenige Stunden in der Woche nebenher und spielen in der Diskussion eine vernachlässigbare Rolle, weil sie kaum für das öffentliche Kassensystem zu rekrutieren sind.
Relevant sind rund 5000 Wahlärzte, die ihre Ordinationen hauptberuflich führen und dem Kassensystem aus den verschiedensten Gründen abgeschworen haben.
Die entscheidende Frage, auf die Gesundheitspolitiker und Kassenfunktionäre seit Jahren keine Antwort finden, lautet: Wie können mehr Mediziner überzeugt werden, einen öffentlichen Kassenvertrag anzunehmen, statt privat zu ordinieren?
Der Gesundheitsminister und Arbeitnehmervertreter in der Krankenkasse wollen den Druck auf die Wahlärzte erhöhen, indem sie ihnen verpflichtende Dienste im Kassensystem vorschreiben wollen - und die Kostenerstattungen für Wahlarztpatienten komplett einstellen. Die Arbeitgebervertreter, die seit der Kassenreform den Ton angeben, versprechen Jungärzten Bürokratieabbau, indem die Kasse auf Wunsch die EDV und Lohnverrechnung übernimmt. Die Ärztekammer glaubt dagegen, dass höhere Honorare der bessere Anreiz wären.
Wer recht behält, wird die Zukunft zeigen. In der Zwischenzeit werden immer mehr Patienten vor eine unangenehme Wahl gestellt: zahlen oder warten.
